体外膜肺氧合联合主动脉球囊反搏术抢救暴发型心肌炎的护理体会

章富莲 黄峰云 马建萍

体外膜肺氧合联合主动脉球囊反搏术抢救暴发型心肌炎的护理体会

章富莲 黄峰云 马建萍

暴发型心肌炎是心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变，导致心脏活动、心脏泵血供血出现异常，临床表现为心源性休克、心力衰竭和恶性心律失常。起病急、病情凶险且发展迅速,病死率极高,如果患者能够度过急性期,恢复相当快。传统的治疗缺乏这个桥梁的过渡，而体外膜肺氧合（ECMO）是一种近年来治疗暴发型心肌炎最有前景的手段之一，ECMO是体外循环技术，其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧血供，心肌可获得充分休息，能量储备增加[1]。单独使用ECMO时虽可以使心脏得到休息，但同时可能出现冠状动脉灌注不足，不利于心肌的氧供；而单独使用主动脉内球囊反搏术（IABP）时，虽可以增加冠状动脉血流量，提高心肌氧供，但它增加的心输出量有限,不能维持全身器官的灌注[2]。我院ICU对1例暴发型心肌炎出现心脏泵血供血极其异常时，及时采用ECMO联合IABP，护理效果好，现报道如下。

1 临床资料

患者 女，25岁。因“反复活动后胸闷气急2d”入院。心肌酶谱：CK 2 098 U/L，CK-MB82 U/L，肌钙蛋白T（TnT）321U/L。心电图检查提示:完全性右束支传导阻滞，广泛导联 ST-T损伤型改变，诊断为急性病毒性心肌炎。入院后第2天患者多次出现心律失常，为室性、室上性心动过速，予胺碘酮、利多卡因控制心律失常效果差，并出现血压、氧合下降予呼吸机支持，且需要大剂量血管活性药物维持。超声心动图提示：左心室射血分数0.31。经研究讨论后予右股动静脉置管V-A ECMO支持，期间患者仍反复出现恶性心律失常，室性心动过速、心室颤动，血流动力学不稳定，考虑心肌水肿，收缩力差，ECMO增加心脏后负荷，遂行IABP治疗，减轻心脏后负荷，增加心肌血供。ECMO联合IABP治疗5d，患者病情显著改善，心律转为窦性，小剂量血管活性药物维持下血流动力学相对稳定，ECMO联合IABP治疗7d后撤除ECMO、IABP，患者恢复良好，无并发症发生。

2 护理体会

2.1 ECMO管路的准备 （1）按要求连接和安装管道、氧合器、回流室、动脉微栓过滤器及管道等，在打开包装前应注意外包装是否完好无损，消毒是否过期。在连接管道同时注意检查泵管、管道是否完好。注意各接口务必牢靠。（2）安放氧合器、回流室以及整个循环回路处于体外循环机的适当位置，注意勿扭曲。动脉泵管、动脉微栓滤器等出入口方向勿装反。（3）预充排气：先从预充口快速加入大流量液体，排净所有气体后，钳闭动、静脉回路。调整泵压，排除多余液体，加入预充液。

2.2 ECMO与IABP管路的管理 （1）检查穿刺伤口有无渗血、肿胀，下肢是否肿胀，肢体末梢血运如足背动脉搏动、皮温、颜色等。（2）检查系统管道各接口是否固定牢固，系统管路有无渗血、凝固、气泡，查看X线摄片上管道的位置。（3）检查ECMO转流泵的转速和流量是否稳定,观察IABP的波形是否稳定。（4）检查IABP的氦气是否充足，定时冲管，保持管路通畅。（5）为防止伤口感染，及时更换切口敷料，并严格执行无菌操作。

2.3 ECMO与IABP运行情况观察 （1）观察离心泵、模型人工肺运行情况，检查ECMO氧合器有无冒气泡，水箱温度设定及实际水温，有报警时及时处理；模型人工肺出现漏水漏血提示已破裂，必须及时更换；注意管道内血液的颜色，动脉导管血液为鲜红色，静脉导管血液为暗红色。如动脉导管血液颜色为暗红色，提示模肺氧合作用下降,及时查找原因；如患者SpO2下降、呼吸困难症状加重,可调整离心泵转速,根据循环情况调整流量,使达到最小流量而无外周循环衰竭。（2）IABP是依据心电图中的R波触发球囊周期性启动，保证导管有效地充气和（或）放气是IABP正常工作的关键，因此正确选择电极片粘贴部位，避开骨隆突部位，并固定；密切观察心率、心律及QRS波群的动态变化；观察导管充气和（或）放气指标及血压波形中的反搏压；报警发生时应迅速阅读报警内容，查找原因：如检查电极片的位置、有无心律失常发生，导管是否漏气，导管是否打折、滑脱等，及时发现及时处理。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 急性肾衰竭 急性肾衰竭为辅助循环期间常见并发症，也是导致患者死亡的主要原因。由于较长时间低血压状态，组织细胞缺血造成大量肾单位损伤坏死,同时持续转流致大量红细胞破坏而发生溶血，加重肾功能损伤。监测电解质和尿量＞1ml/（kg·h），尿量减少时在保证补液的情况下应用利尿剂、碱化尿液及调整灌注流量。

2.4.2 出血 主要因ECMO期间需全身肝素化，通过ECMO系统持续输注肝素，因此需严密观察穿刺部位、口腔黏膜、泌尿系统等有无出血迹象,严密监测血常规及激活凝血时间（ACT），每2～4h进行ACT测定1次，使ACT维持在180～200s。根据ACT调整肝素用量,并注意补充血液有形成分、血浆和凝血因子，使Hb＞90～100g/L，血小板＞80×109/L。

2.4.3 低体温 ECMO使用转流血液的体外循环、心源性休克所致微循环障碍可引起患者体温下降，应注意患者全身保暖,予加盖棉被，术前准备循环充气床垫，每班需要观察全身皮肤受压情况，并详细记录，尾骶部予溃疡贴保护，以有效预防压疮。

2.4.4 下肢缺血 ECMO、IABP并发症中，下肢缺血发生率高，发生的原因有导管插入时斑块脱落，导管自身阻断血流，导管附着血栓及动脉损伤，抗凝治疗不恰当、下肢被动运动欠缺等。因此在护理中加强观察术侧下肢的血运并与对侧比较，如观察术侧下肢足背动脉搏动，肢端皮肤颜色、温度及运动。保持导管通畅，及时处理各种报警。正确抗凝治疗，加强下肢的被动运动，略抬高术侧下肢，4～6h轻轻按摩术侧下肢以促进血液循环。

2.5 营养支持 代谢支持对疾病的恢复起重要作用，清醒合作的患者可以尽早肠内营养，肠内营养对维持消化道黏膜完整是有好处的,能改善胃肠的免疫功能并减少毒血症的发生率[3]。该患者早期开通富含维生素和蛋白质易消化的胃肠营养，做到少量多次进餐。

2.6 心理护理与休息 由于暴发型心肌炎患者突然发病，没有心理准备，加上频繁胸前区疼痛，产生濒死感；另一方面患者处于陌生环境，从医生、护士忙碌的身影和监护设备及抢救仪器发出连续的响声中感到紧张不安、焦虑和烦躁。紧张和焦虑会导致交感神经兴奋性增加而加大心肌耗氧，加重病情。因此首先应向患者解释清楚不适产生的原因，告诉患者疾病的康复需要一个过程，只要好好配合治疗，卧床安静休息，不能烦躁，症状会逐渐缓解直至完全康复，帮助患者树立战胜疾病的信心；其次医护人员忌在患者面前讨论病情；最后护理人员及时给予心理疏导、安慰，必要时给予镇静剂。

3 小结

Maejina[3]和Aoyama等[4]对应用ECMO治疗暴发型心肌炎患者的治疗方针和长期预后进行研究，存活率可达75%，而影响患者预后的重要因素为患者的心肾功能，采用ECMO联合IABP进行救治为暴发型心肌炎患者的救治提供了新的机遇，因为ECMO可提供足够的循环支持，保证再灌注，IABP又可有效地降低心脏后负荷，减轻心肌氧耗，使患者的灌注更接近于人体的生理状态，不仅改善全身脏器的灌注效果，也保证冠状动脉的灌注，提高心肌的氧供[5]。为减少并发症的发生，加强护理极为重要，将患者安置于正确卧位，保持导管畅通，正确监护，开启并处理各种报警，熟悉各并发症的临床表现，密切观察，及时发现及时处理，以确保患者治疗效果。由于加强治疗及护理，该患者未出现以上并发症，疗效满意，安全转至普通病房治疗。

[1] 刘长文,胡炜,胡伟航,等.体外膜肺氧合抢救一例急性暴发型心肌炎[J].中国呼吸与危重监护杂志,2009,9(9):541.

[2] 李斌飞,廖小卒,程周,等.体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏在冠状动脉旁路移植术后心功能不全中的应用[J].中国体外循环杂志, 2011,3(15):12-15.

[3] Maejina Y,Yasu T,Kubo N,et al.Long-ter m prognosis of fulminantmyocard it is rescued by percutaneouscardiopulmonary support device[J].Circ J,2004,68:829-833.

[4] Aoyama N,Isumi T,Hiramori K,et al.National survey of fulminantmyocard it is in Japan:therapeutic guidelines and long-term prognosisof using percutaneous cardiopulmonarysupport for fulminantmyocard[J].Circ J,2002,66:133-1414.

[5] 于坤,龙村.主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合的临床应用[J].心肺血管病杂志,2010,11(29):480-485.

2013-04-15）

（本文编辑:马雯娜）

310006 杭州市第一人民医院ICU