《耐药结核病化学治疗指南》修订工作研讨会在京召开

唐神结 肖和平

·会议 纪要·

《耐药结核病化学治疗指南》修订工作研讨会在京召开

唐神结 肖和平

由中国防痨协会组织的《耐药结核病化学治疗指南》（简称《指南》）修订工作研讨会于2013年7月1日在北京潇湘大厦召开。中国防痨协会理事长王撷秀教授、中国防痨协会副理事长兼秘书长万利亚教授、中国防痨杂志副主编肖和平教授、中国防痨协会名誉理事长端木宏谨教授、中国防痨杂志前任主编屠德华教授、中国CDC结核病预防控制中心主任王黎霞教授、中国CDC结核病预防控制中心副主任成诗明教授、北京市结核病胸部肿瘤研究所马玙教授和初乃惠教授、中国CDC结核病预防控制中心耐药结核病项目办主任李仁忠教授、中国防痨协会朱桂林教授及中国防痨协会临床专业委员会副主任委员唐神结教授等参加了会议。

会议由万利亚秘书长主持。万秘书长简要介绍了《指南》修订研讨会召开的背景和目的，并安排由肖和平教授主持研讨会。肖和平教授首先介绍了《指南》修订背景及实施情况。他指出，《指南》出版发行3年余，其在规范耐药结核病化学治疗领域发挥了重要作用，但随着耐药结核病化学治疗研究的深入，尤其是新一代抗结核药物的出现，《指南》内容已不能完全适应当前耐药结核病临床治疗的需要，为此，中国防痨协会组织邀请相关专家对《指南》进行更新与修改。他提出，这次会议的主要内容是：（1）介绍国内外耐药结核病化学治疗研究及相关规范、指南的最新信息；（2）讨论《指南》的不足；（3）提出《指南》修订的意见。

唐神结教授首先进行了发言，他结合近年来国内外耐药结核病化学治疗研究进展以及 WHO最新的相关耐药结核病指南及文件对我国《指南》修订提出了几点建议，总体框架应包括：耐药结核病的定义、耐药结核病治疗效果的定义、耐药结核病的治疗药物、耐药结核病化学治疗原则、耐药结核病的化学治疗方案、特殊人群耐药结核病的化学治疗、耐药结核病化学治疗药物常见不良反应及处理、耐药结核病化学治疗管理等几大部分，并附重要的参考文献。

王黎霞主任认为，《指南》对我国的耐药结核病治疗起到了重要的指导价值，当然，及时修订与更新也很有必要，原则上同意唐教授的修订架构，并提出了9个月MDR-TB方案要不要写入新指南，建议可写一篇DR-TB治疗的系统性综述供修订时参考。

端木宏谨教授指出，《指南》的修订要走在前面，介绍新方法新技术，但更要注重实用性和可操作性。Xpert MTB/ RIF诊断新方法与耐利福平结核病（RR-TB）等要不要在新指南中介绍应谨慎与斟酌，应了解我国有无这方面研究资料。关于AIDS/DR-TB可考虑放入指南中。

马玙教授认为，一些新的有争议的内容以及耐药结核病诊断相关内容可放在附件中进行介绍，包括实验室新方法及诊断标准等。建议把耐药结核病的其他治疗也写进去，由于RR-TB的重要性，建议可单列出。氟喹诺酮类药物的心脏毒性应引起重视。不良反应列表中以发生频率的顺序进行排列，其中的肝炎应为肝损伤，肾炎应为肾损伤。二线药物药敏试验（drug sensitivity test，DST）的可靠性应补充说明。

李仁忠主任建议，除利福平单耐药外其他单耐药对基本化疗方案影响不大。《指南》应介绍新的诊断方法。在药物选择上，氟喹诺酮类药物以左氧氟沙星为首选。第四组药物中，以环丝氨酸为首选，对氨基水杨酸钠为次选。乙胺丁醇可选但不应作为有效药物。原指南中耐3～4种药物的方案存在一些问题，修订时应注意。单耐异烟肼方案可由6个月延长至8个月（异烟肼仍用）。疗效考核的标准中，建议将MDR-TB治疗12个月痰菌不阴转列为治疗失败，而XDR-TB治疗16个月痰菌不阴转列为治疗失败。

屠德华教授认为，在耐药结核病治疗的经验和研究方面，国内外证据都不多，有不少问题不是那么明确，给《指南》的修订带来困难。建议相对成熟的写入，尤其是我国的研究进展。治愈标准应明确，应包括所有耐药结核病。建议在修订时治疗方案除根据DST外，应根据患者的治疗分类如初复治、治疗对象具体情况等综合考虑。对不同DST方法的可靠性可进行补充说明。关于选药，氟喹诺酮类药物中以左氧氟沙星为主，第四组药物中按丙硫异烟胺（protionamide，Pto）、氯法齐明（clofazimine，Cz）、对氨基水杨酸钠顺序进行。附件中可介绍DR-TB的化疗研究情况，供读者参考。

初乃惠教授认为，可利用快速诊断方法对耐药结核病做出早期诊断，并及时制定方案。建议，治疗药物仍分为5组，加上新药介绍，方案的制定应根据DST和初复治等。关于XDR-TB的治疗方案及治疗失败后如何处理应有具体建议。不良反应部分应缩减。同意增加特殊人群DR-TB部分。

成诗明教授认为，新诊断方法会在我国很快推出，《指南》中应给予介绍如Xpert MTB/RIF和线性探针方法等。治疗方案应考虑初、复治以及病变程度等。强化期、继续期多长时间以及如何延长疗程等新的《指南》应明确，以利于临床参考。建议不成熟的、证据不充分的不写入。

肖和平教授对各位专家提出的问题和建议进行了相应的解释和归纳。并强调，《指南》应具有实用性和可操作性，成熟的观点及专家的共识部分写进去，框架内容建议以唐神结主任提出的为基础进行修订。

接着，万秘书长对《指南》的修订工作提出了具体要求和建议，由唐神结主任撰写一篇关于DR-TB治疗的系统综述，以肖和平和唐神结主任为主写出新《指南》的初稿，再组织专家反复进行讨论。

最后，王撷秀理事长进行了总结性发言，并提出了几点希望。王理事长指出，《指南》的修订工作对我国的结核病防治工作意义非常重大，同时也是一项系统工程。因此，希望各位参编专家团结一致、共同努力，又快又好地完成《指南》的修订工作。

2013-07-08）

（本文编辑：范永德）

200433同济大学附属上海市肺科医院上海市结核病（肺）重点实验室