促进药学本科生沟通交流能力的研究

雷英杰 丁玫 刘玉明

（天津理工大学化学化工学院，天津 300191）

作为20世纪70年代提出的一种全新理念，“生物-心理-社会”的医学模式要求以患者为中心理解患者，而药学服务的核心正是为患者提供安全、有效、经济、合理的药物治疗，达到身心全面康复目的。显然，现代医学模式对于药学人员的知识体系提出了更高的要求，除了坚实的药学专业知识，良好的临床交流沟通技能也成为必须具备的基本能力[1]。因此，加强执业药师与患者的交流能力，提高药师与医护人员的沟通技巧，有助于增加患者对药师的信任，有助于提高药师自身的情绪控制能力，更有利于培植和建立相互信任和彼此尊重的医患关系，实现改善患者的生活质量。

目前，国外很多药学教育机构十分重视药学专业学生沟通能力的培养，包括制定相对完善的授课体系和评估标准。相比之下，我国高等药学本科教育在这方面尚无系统化的培训课程，学生的沟通能力存在一定的不足和缺陷。如何适应新形势的要求，强化学生“以病人为中心”的医学理念，培养学生的人际交往能力和临床交流沟通技巧，为以后提供高水平的药学服务奠定基础？本文试从药学专业课程教学改革角度，就强化药学生的临床交流沟通技巧等方面，谈谈自己的理解和体验。

1 引入临床药学沟通技巧的培训内容，制定相应的教学目标

临床药学沟通是药师在提供药学服务过程中，借助语言、举止和神态等方式与患者进行信息和情感交流，与医生、护士进行沟通合作所体现的技能。临床沟通能力是医疗活动的基础，药师和患者之间的有效交流可以达到相互尊重、相互信任，和其他医务工作者的高度沟通可以提高工作效率，并能够顺利实现预想的目标。

1.1 国外临床药学沟通能力的培养方式

国外医学和药学院校都非常重视培养医学生和药学生的交流沟通能力，通过开设人际交流系列课程，培养学生有关临床沟通的理论知识和技能。例如，美国医学院协会1999年制订的医学生交流能力培养目标明确指出，第一、二学年，培养医学生在医学性接触时识别影响交流的人际和环境因素，熟悉医师的交流工作内容打好与交流工作内容有关的能力及策略基础；第三、四学年，学习如何处理临床实践中碰到的困难局面及话题，培养与家庭成员交流的技巧和策略，培养与医疗同行及医疗组其他成员的交流技巧和策略[2]。临床药师培养计划也将《与患者沟通》、《医患沟通的艺术》等课程作为药学教育的必修课程，旨在培养药师的临床沟通基本知识和技能[3]。比如，如何建立良好的人际交流过程，如何运用沟通技巧从患者及其家属那里获得有用信息，如何鼓励患者表达自己的情感，如何妥善处理患者与医生观点不同时的矛盾并促使最终达到一致意见，如何妥善处理与其他医护人员之间的冲突等各种策略，使学生能清晰准确表达对不同患者情况实施药学服务的过程和结果。

以应对患者的不满来说，Ruth E等[4]编著的Pharmacy Student Survival Guide就提供了这么一个简单的案例：诺道夫先生正拿着处方在药房门口等候取药，忽然他嘟哝了一句：“处方上的药品这么贵，没准药师又赚了一笔。”你正在审核药方之际，听到这句抱怨的话，该做什么反应？教材提供了8种回应的方式：

①评判型——您不该抱怨，诺道夫先生，这些药物有助于你身体康复。

②安慰型——您不用担心，诺道夫先生，我肯定您会解决的。③探究型——您每月花的医药费用是多少？④泛化型——每个人有时都会有同感，或我自己看病也会有同感。

⑤转移型——哦，您的处方药品马上就好。

⑥建议型——您应该找一个更好的健康保险公司，能够支付处方药物费用的公司。

⑦理解型——我很理解您对于医药费用太高的感受。

⑧同情型——的确，试图支付所有的医药费和其他生活费肯定令人不开心。

面对这些不同的回答方式，学生需要思考和分析每一种反应方式的特点，以及可能带给患者的感受。比如，对于评判型回答，言外之意患者不应该有这种想法和感受。安慰型出发点是好的，但也只是虚假的保证，通常是人们无话可说时候的反应。探究型通常会由一个问题引发额外的信息。不回应患者的话语，尽可能迅速转移话题，或者泛化患者的感受等，这些类型的信息反馈要么无视患者的感受，可能导致患者不愿再袒露自己的想法；要么会转移话题，偏离以患者为中心的主题。只有站在患者的角度理解患者的担心和抱怨，并分析判断造成这种不良情绪感的原因，才有利于培植和建立相互信任的医患关系，便于为患者提供安全合理有效的药物服务。

1.2 我国药学生缺乏临床沟通技能的培养

我国高等医学院校对医学生医患沟通能力的培养尚处于初步阶段，只有部分医学院校将这方面的课程纳入必修课程，例如南京医科大学组织全国5家著名医药院校专家编写的全国第一部医患沟通方面的统编教材《医患沟通学》，并于当年首次对临床医学专业开设医患沟通课程[4]。遗憾的是，高等药学专业则一直偏重于药品的实验研究与生产技术，忽视面向患者指导用药所需要的临床药学专业知识，很少将临床沟通知识作为独立的课程来开设，更谈不上注重沟通、信息给予及换位思考等方面的知识和技能。药学高等教育的这种偏差，很大程度上影响了药学生的执业素质和药师的药学服务水平。

1.3 引入临床药学沟通课程，制定合理的教学目标

有必要对药学专业的课程设置进行适当的调整，引入沟通技巧的培训内容，制定临床药学沟通能力的教学目标，引导学生熟悉和掌握如何运用有效的沟通策略。比如，教师可以借鉴《卡尔加里-剑桥观察指南（Calgary-cambridge Observation Guide）》的一些指标[5]作为药学专业临床沟通环节的培养方案。该指南是由Suzanne Kurtz和Jonathan Silverman在1996年根据科学的心理学理论设计的，涉及7个一级指标、18个二级指标和71个三级指标，旨在为划定临床沟通能力的范围，给医学教育提供研究和开展临床沟通能力课程构建基础框架。观察指南的一级指标，包括开始谈话、收集患者信息、保证谈话的逻辑性、建立友好关系、解释病情和诊疗计划、结束谈话、回答患者问题等方面。在进行授课时，教师可以选择某一部分指标作为教学大纲，具体指导学生如何建立良好的医患关系，以此来逐步培养学生的临床沟通能力。

2 借助临床药学案例讨论的教学方式，建立比较完整的教学体系

2.1 制定完善的临床药学沟通课程教学体系

按照布鲁姆教育目标的分类[6]，教育目标分为认知领域、动作技能领域和情感领域三方面，这三个方面相互渗透,每个领域有多个亚层，子类间具有层次性，学习过程由下层向上层发展，下层目标是上层目标的支撑，这样就使学习目标具有连续性和累积性。因此，临床沟通课程的教学体系应该包括知识、技能和态度三方面的内容，建构系统连贯的教学框架。认知领域的教学是让学生熟悉标准化的临床信息和交流内容，掌握一些积极应对和妥善处理影响患者健康的人际关系和冲突的技巧和策略。交流技能要求学生对不同生活背景、不同教育程度的患者采用不同的沟通方案，能够借助口头和书面表达方式清晰地叙述患者的情况，协调医患之间不同看法和观点分歧，与患者最终达到一致意见。情感领域则涉及学生的态度和情绪，让学生学会理解患者的心理需要，能够利用交谈技巧让患者和家属接受和依从治疗方案，始终保持谦虚的态度和参与的责任感。

2.2 选择适合于临床药学沟通课程的教学方法

美国医学院协会对144所医学院校开展医学交流技能教学与评估的调查，结果显示大约有85.4%的院校采用讨论、观察和实践相结合的方法进行教学，主要措施是小组讨论或研讨会、讲演、学生与模拟患者的交谈以及学生与真实患者交谈。所以，临床沟通课程的组织教学活动，包括课堂教学、模拟患者教学、角色扮演法、小组讨论法、案例讨论等不同的教学方法。

2.3 案例教学对临床药学沟通能力的影响

考虑到目前高等药学院校现有的专业课程设置及师资力量，认为对于药学本科生的临床沟通培训，最好采用案例分析的教学方式，将抽象枯燥乏味的理论知识通过具体的临床沟通案例展示。例如，有患者家属要求停止使用抗生素，谈话从以下抱怨开始：“我不相信我的丈夫需要这样的治疗，这些抗生素纯粹是多余”，“你为什么不能制止医生滥用抗生素?”，“假如你是患者，你愿意这样生活吗?”，“难道你认为这是正确的?”作为临床药师，你如何记录你们的谈话内容，确切地说如何运用临床沟通课程所学习的理论知识，回答下列问题：①考虑患者及其家属的教育背景，你的谈话内容是否会涉及较多的医学术语?②哪种类型的信息反馈对解除他（她）的顾虑最为有效?③如何体现你对患者的关怀，即尊重他（她）的心理变化并给予治疗信心?当然，你还需要考虑如何撰写书面报告，如何向同事介绍病例，如何同医生商讨和制定治疗计划等。

大体说来，临床沟通的案例教学旨在借助具体的情景再现，帮助学生熟悉和掌握诸如判断推理、引导话题和归纳总结等必要的临床沟通技巧，培植和提升学生应对药学服务实践的交流能力。因此，在教学过程中，教师应该顾及教学体系的全面性和完整性。比如，除了讲解人际交流的一般原则，需要传授药学服务涉及的一些临床沟通基本技能，诸如尊重患者的隐私，恰当地使用倾听技巧，有效使用开放性问题充分获知与疾病相关的信息，使用语言性和非语言性沟通技巧，与患者共同制定药学监护计划，协调患者和医生的分歧等。教师在授课时通过设问-讨论-总结的教学环节，有意引入一些典型的临床沟通具体案例，尽量包括病史收集、病情发展、协调医患矛盾、治疗计划以及与医疗小组内部沟通等内容，从理论知识、基本技能和职业态度等不同角度将理论知识和临床实际联系起来，有助于调动学生的积极性和主动性。

2.4 分阶段开设临床药学沟通的相关课程

对于药学专业临床沟通课程的开设，可以参考实践教学的模式，由专职教师和临床药师共同承担教学任务，比如教师负责基础理论知识的传授，有经验的临床药师负责见习或实习教学。至于学时和开设时间，认为最好是分年级分阶段进行，比如在大一、大二学年开设人际沟通学，使学生熟悉和掌握影响人际沟通的一般因素；大三学年开设临床心理学，使学生了解患者的心理和情绪特点，掌握心理咨询的基本技术和方法；等学生系统接触药学专业课程之后，大四上学期开设临床沟通学，强化药学服务的核心技巧，尤其是病史采集、问诊评估、应对患者质疑等过程，同时利用学期中间长假的机会，组织学生去医院药房或社会药店见习实践，充分利用医院教学优势使学生深刻体会“以患者为中心”的沟通准则。

3 借鉴医学生临床沟通能力的评估手段，建立药学生沟通能力的评价方式

3.1 国内外关于临床沟通技能的培养要求

随着医学模式的转变，现代医学模式对医学和药学教育提出了新的要求，加强临床沟通技能培养和评价成为高等教育的重要任务之一。2001年世界医学教育联合会（WFME）明确指出[7]：“医学院必须明确并在课程计划中安排适量的行为科学、社会科学、医学伦理学和卫生法学，使学生具有良好的交流能力，做出正确的临床决策和进行合乎伦理道德的实践”。我国的临床医学专业教育在2003年《临床医学专业本科教学基本要求》中提及临床医学学生毕业实习结束时应该达到具有有效与患者沟通的能力，2008年制定的《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》进一步明确了医学生“应具有有效交流的能力”，强调了培养医学生医患沟通能力的重要性。

3.2 参照医学生的教育模式构建药学生临床沟通能力的评价体系

近年来，国外开始关注对药学生临床沟通技能的研究，国内对于临床药师与患者沟通交流技能方面的研究报道也有一些，但评价体系尚不成熟。因此，可以参照医学生临床沟通能力的教学经验，从态度、知识和技能等方面来指导和建立药学生的沟通能力的评价体系。比如，标准患者法[8]由经过标准化培训者扮演特定的患者角色，模拟症状、体征和情绪等特定医学问题，让学生在沟通中收集患者的病情，并且回答标准患者的提问，学生的沟通能力由标准患者根据一定的标准进行评价，是一种常见的临床沟通能力的评价方法。客观结构化临床考试[3]，即通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，由于使用同一指标对每个学生进行评价，增强了实际操作性。再如观察法，利用临床专家设计的图片和视听材料，要求学生找出关于情感状况的临床肢体语言信息，并对被观察者的沟通行为各个方面进行评价，以此来考察学生对沟通认知领域的掌握情况。

3.3 结合实际情况制定药学生临床沟通能力的考核方式

借鉴国外药学教育的成功经验，结合实际的教学情况，认为可以借用医学生临床沟通能力的量表评价手段[9]，建立药学生沟通能力的考核方式。比如，可以采用自评、学生评价和教师评价3种类型，采用“是与否”或者分数（如 0～4分）来记录和评价行为。在具体操作过程中，由临床药师和指导教师共同选择合适的素材，利用患者角色模拟方式，在有限的时间内要求学生釆集病史、整理资料和完成药历报告。如果教学设备完善，还可以在无老师监督下用录像机记录学生的问诊过程，再由2名教师根据录像带情况间接性地分析考评，这对沟通能力的考核更为客观真实。

4 结语

作为药师人才的摇篮，高等药学本科教育应该有计划的开设临床沟通技能的教学环节，从全面收集病史资料、有效协调医患矛盾、提高医疗质量等方面加强药学生临床沟通能力的培养，提升学生的综合能力和药学服务水平。

[1]张方，张东.现代药学教育发展趋势初探[J].药学教育，2005，21（1）：6-8.

[2]Association of American Medical College.ReportⅢContemporary Issues in Medicine：Communication in Medicine[R].Washington， DC：Association of American Medical College，1999.

[3]王劲，戴肖黎.美国医学生医患沟通能力的培养及启迪[J].全科医学临床与教育，2005，3（3）：166-167.

[4]Nemire RE， Kier KL：Pharmacy student survival guide， second edition[M].New York：The McGraw-Hill Companies，Inc，2009.

[5]（新加坡）阿明，（新加坡）昆.医学教育精要（中文翻译版）[M].施红，译.北京：科学出版社，2008.

[6]王汉松.布卢姆认知领域教育目标分类理论评析[J].南京师大学报：社会科学版，2000（3）：65-71.

[7]Karle H.Global standards and accreditation in medical education：a view from the WFME[J].Acad Med，2006，81（12 Sup.）：S43-S48.

[8]May W，汪青.标准化患者在医学教学中的应用：十年文献回顾[J].复旦教育论坛，2009，7（6）：92-94.

[9]程全，邓云龙，李皇保，等.医学生医患沟通行为量表的编制[J].中国高等医学教育，2009 （10）：8-9.