老年腹壁切口疝18例围手术期护理体会

丁亚娣

●护理园地

老年腹壁切口疝18例围手术期护理体会

丁亚娣

腹壁切口疝是发生于原腹部手术切口的疝，是腹内组织器官经由手术切口的潜在间隙或薄弱区突出于体表所形成腹壁包块[1]，是剖腹手术的常见并发症，多发生于腹部纵行切口区。巨大切口疝通常是指疝环直径＞10cm的切口疝[2]。临床治疗切口疝主要采用外科手术的方法，自1989年Lichtenstein提出无张力疝修补术理论后，应用各种网材施行无张力疝修补术并取得了良好的效果后[3]，以合成材料进行无张力修补的手术方法已得到广泛应用。近年来，我科共收治18例老年腹壁切口疝患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010-05—2012-05我科共收治腹壁切口疝患者18例，其中男6例，女12例，年龄62～85岁，平均72岁。切口疝缺损面积4cm×3cm～12cm×10cm，其中5例为巨大切口疝。原手术方式：绝育手术1例，胃大部切除术2例，直肠癌根治术5例，小肠切除术2例，结肠癌术后6，卵巢畸胎瘤术1例，输尿管结石切开取石术1例。并存糖尿病2例，慢性支气管炎3例，高血压体型肥胖6例，肝硬化腹水1例。

1.2 治疗方法 17例患者根据疝环的大小选择不同型号的美国巴德公司的聚丙烯补片进行腹膜前修补缝合，1例伴肝硬化腹水的患者因手术条件较差，原发疾病不能有效控制而自动出院。

1.3 结果 12例患者术后3d即可下床活动，5例巨大疝患者术后7d左右下床活动。所有患者均无并发症发生，切口甲级愈合16例，乙级愈合1例，平均住院15.5d。随访3个月～2年，无一例复发。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 充分术前评估 充分的术前评估是保证老年患者手术成功修补、术后顺利恢复、减少并发症和防止早期复发的必要条件。因此患者入院后应详细询问病史，全面进行心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。由于老年患者并发慢性病较多，因此应充分了解其是否存在慢性支气管炎、肺气肿、高血压病、糖尿病、前列腺增生、肥胖等围手术期高危因素，以及是否有慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水等导致腹内压增高的危险因素。本组18例患者中11例伴有以上1项或多项高危因素。

2.1.2 呼吸系统准备 支气管炎咳嗽本身是增加腹内压引起切口疝的一个很重要的因素。当术后疝内容物还纳腹腔后，腹肌、膈肌运动和腹内压改变可引起呼吸功能紊乱。对于慢性支气管炎患者，入院后应告知其注意保暖，避免感冒，术前有效地控制呼吸道感染和进行呼吸功能训练，指导患者学会并掌握深呼吸的方法，术后正确按压伤口进行有效咳嗽、咳痰方法。对于呼吸道感染伴咳嗽、咳痰者，术前使用敏感抗生素，配合雾化吸入，可有效控制咳嗽、咳痰。

2.1.3 肠道准备 老年患者由于腹部皮肤松弛，皮下脂肪支撑少，患者在站立时疝囊内肠管长期存在会形成粘连，特别是有嵌顿趋向或嵌顿史的患者，手术时有损伤肠管的可能。因此，术前肠道准备也很重要。一般遵医嘱术前2d予半流质饮食，1d予流质饮食，对有嵌顿史的患者术前1d口服甲硝唑、庆大霉素等肠道抗生素。同时术前积极处理老年性便秘，一般通过饮食调节、药物配合等方法保持患者大便通畅，对以上措施无效的顽固便秘者可配合高渗盐水灌肠通便。

2.1.4 腹内压适应训练 对于疝内容物长期突出，在平卧不能有效自行回纳的患者，术前需采取束腹训练。术前1周在医生进行有效疝内容物体外手法回纳后使用腹带加压包扎14d[4]，腹带使用以站立时不突出疝内容物为准。由于肠腔长期脱出予疝囊，腹腔内空虚，腹内压下降，腹肌、膈肌运动相应改变，通过腹带使用可使患者逐渐适应腹内压的改变，保证术后能更快、更好地适应因肠道回纳而带来的各种功能改变，更好的进行呼吸，减轻腹部不适。

2.1.5 心理护理 切口疝患者均有手术史，老年患者对不可避免的再次手术存在恐惧心理，同时又担心术后疝复发、基础疾病对手术的影响，以及合成补片经济费用等原因，导致患者术前出现焦虑。护士应针对性地对患者讲解手术的必要性、方法、补片放置的优点、术后复发率、术前及术后相关注意事项等，同时寻求患者家属的支持，消除患者顾虑，使其以良好的心态迎接手术。

2.1.6 其他 对于伴有糖尿病、高血压、低蛋白血症等的患者，术前应有效控制血糖、血压及营养支持；吸烟者劝其戒烟；有排尿困难者及时治疗原发疾病；同时术前常规进行抗生素的预防性使用等。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 术后常规行心电监护，吸氧24h，对伴有慢性支气管炎及高血压的老年患者，根据病情增加监护和吸氧的时间。严密观察生命体征，尤其是呼吸、血压情况。由于腹内压升高，限制膈肌运动，减少回心血量，加重心肺负担，易出现腹腔间室综合征。本科患者由于术前充分的束腹训练，术后常规鼻导管给氧，流量2～4L/min，生命体征基本稳定。

2.2.2 呼吸道管理 由于切口疝患者往往为年老、体弱及伴随慢性病者，因此术后仍要指导患者注意保暖，保持呼吸道通畅，除严密观察呼吸频率、幅度及有无呼吸困难外，应协助患者翻身拍背，鼓励患者正确咳痰和深呼吸，以促进肺功能的恢复，防止肺不张、肺部感染等并发症。本科对术后仍存在咳嗽的患者一般配合使用沐舒坦等化痰药。术后3～5d当患者自感能耐受下床时，鼓励患者下床活动，可促进心肺功能恢复。本组患者均无呼吸困难、肺不张、肺部感染等并发症发生。

2.2.3 防止腹内压增高的护理 由于站立位时腹腔脏器对腹壁的压力明显上升，因此切口疝术后不能急于下床活动，至少卧床72h，巨大切口疝术后应卧床5～7d，并继续使用腹带保护2周。对咳嗽明显者，应使用药物治疗，且在患者咳嗽时用双手保护术区。保持大便通畅，对便秘者继续进行饮食指导，必要时配合药物处理。指导患者及时排尿，本组术后有3例老年患者因原有前列腺增生出现排尿困难者，及时予导尿，并于术后2～3d拔出导尿管，排尿通畅。

2.2.4 引流管的护理 本组老年腹壁切口疝患者术后常规放置创口负吸引流管，可以减少死腔发生、防止伤口皮下血肿、积液，同时也能有效地预防补片感染等并发症。由于老年患者接受能力差，术后应反复指导其妥善将引流管进行固定，并指导陪护家属帮助。每1～2h进行挤压，防止折叠和弯曲，每天记录24h的引流量，一般引流液＜5ml时即可拔除。本组患者于术后7～10d拔除创口负吸引流管。

2.2.5 其他 防治切口感染，术后密切观察切口有无红肿及渗血、渗液情况，及时更换被污染敷料，保持切口敷料干燥、清洁；加强营养支持，饮食给予营养丰富、易消化的半流质或软食，补充蛋白质及维生素，促进创口的愈合；积极治疗原有的慢性疾病，对高血糖者继续控制血糖，高血压者继续进行降压治疗等。

2.3 出院宣教 为防止术后复发，出院时的宣教尤为重要，指导老年患者避免一切可引起腹内压增高的因素，如抱小孩、挑担等。一般建议术后继续使用腹带3～6个月，禁止体育运动和体力活动3～6个月；通过食疗或药物治疗，保持大便通畅；排尿困难者进行病因治疗；慢性支气管炎者控制炎症等。指导患者出院后注意观察手术切口愈合情况，如发现切口下方有肿块突出，应及时就诊。

3 小结

切口疝是老年患者腹部手术以后手术切口的一个并发症，手术修补是唯一的方法。本科通过术前有效的全身评估、心理护理、呼吸系统和肠道的积极准备、腹内压适应性训练、积极控制和治疗伴随的慢性病，同时在术后密切观察生命体征、呼吸道管理、防止腹内压升高、做好引流管的护理等方面落实措施，有效地防止了术后伤口感染、皮下血肿和积液、复发、腹腔间室综合征等并发症的发生。

[1] 陈杰.实用疝外科手术技巧[M].北京:科学技术出版社,2008:149.

[2]江美霞,胡英,陈赛,等.腹壁巨大切口疝患者行无张力修补术后的护理[J].护理学杂志,2007,22(20):23.

[3] Lichtenstein I L,Shulman A G,Amid P K,et al.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg,1989,157:188-189.

[4]陈杰.实用疝外科手术技巧[M].北京:科学技术出版社,2008:151.

2012-09-15）

（本文编辑：欧阳卿）

312000 绍兴第二医院普外二科