左侧磨牙途径在口腔科困难气管插管中的应用

傅绍兰 葛巍立

左侧磨牙途径在口腔科困难气管插管中的应用

傅绍兰 葛巍立

口腔颌面外科患者因疾病位置的特殊性，其气道常为困难气道。如下颌后缩、局部软组织或颞下颌关节紊乱和骨折引起的张口困难、口底肿块可造成上呼吸道受压，导致困难气道。Ezri等[1]认为，是否为困难气道，应从通气、喉镜暴露或气管插管等情况来决定。美国麻醉师协会（ASA）将困难插管定义为“经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管，经3次的试插或是插管时间超过10min仍不能完成。”近年来，笔者以喉镜经左侧磨牙途径显露喉头进行困难气管插管，取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2006-07—2010-12我院收治的伴困难气道的口腔颌面外科患者15例，男8例，女7例，年龄为3～71岁，平均33岁。所有患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，张口度均＞2.0cm，可经口腔置入喉镜。其中张口受限10例，被动张口度2.0～2.8cm，病因分别为颞下颌关节功能紊乱3例，下颌后牙区囊肿伴感染4例，口腔肿瘤手术及放疗后软组织挛缩2例，颌面部骨折1例；下颌后缩2例，甲颏距离均＜4cm；口底肿瘤，舌背抬高，肿块压迫气道1例；颈椎活动度受限1例；肥胖1例，BMI为36。

1.2 方法 术前常规禁食、禁饮，入手术室后开放静脉通道并监护。吸氧祛氮，对张口度＞2.5cm的患者静脉注射丙泊酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、司可林1.5mg/kg后插管；＜2.5cm者七氟醚吸入诱导，司可林1.5mg/kg静脉注射后插管。插管时先取正中途径（MA）暴露喉头，必要时由助手行颈前环状软骨至舌骨区域向背侧和头顶方向推压喉头（OELM）。若同一医生插管3次失败，则将喉镜自左侧口角上下颌磨牙间（LMA）进入，推进至会厌，暴露声门，插入气管导管。

1.3 结果 15例患者均在左侧磨牙途径下插管成功。其中10例患者LMA暴露声门后一次插入，另有5例第一次失败后第二次由助手辅以OELM后插入导管。1例患者因插管造成悬雍垂黏膜撕裂，术中缝合后愈合良好。

2 讨论

口腔颌面外科患者因疾病位置靠近上呼吸道，困难气管插管发生率较高。部分患者困难气道体征明显，如张口受限、小下颌、头颈粗短、头后仰受限、甲颏距离短、舌体肥大、口底抬高、Mallampati评分3、4级等。但部分患者术前评估时未能发现气道问题或未经术前评估就开始常规麻醉诱导，而在诱导后发生了通气困难或插管困难，是导致急症气道的常见原因[2]。

对于困难气管插管，临床处理时按部位可分为声门上法和声门下法。前者常见有经鼻盲探插管、应用光索、应用喉罩、纤维支气管镜引导下插管等，后者有环甲膜逆行引导插管、环甲膜穿刺、气管切开等。声门下法通常为有创方法，多应用于通气困难的急症气道。自Yamamoto等[3]研究发现左侧磨牙途径能明显改善喉头视野的暴露，降低困难插管的难度后，国内外均有报道使用左侧磨牙途径进行困难气管插管，绝大部分报道认为能提高插管成功率，但也有报道LMA改善了喉头的视野，但突出于喉镜右侧的舌头减小了插管的空间。占学书等[4]在左侧磨牙途径下插管中充分利用小号气管导管对视线遮挡小的特点，大大提高了困难插管的成功率。Yuntai等[5]报道，在可视喉镜插管时使用LMA明显降低了插管时的心血管反应和术后喉痛的发生率，将之归功于LMA使牙齿到喉头的距离减小和喉镜置入时间的缩短，从而减轻了刺激。

笔者发现，对于临床上能置入喉镜的患者，使用左侧磨牙途径较正中途径能有效改善喉部视野，将导管略贴近喉镜凹槽能有效避开右侧突出的舌头。因此笔者认为，左侧磨牙途径可作为困难气管插管首选方式以减少插管次数，提高插管成功率，减少因多次插管造成喉部水肿出血而成为急症气道的可能。目前，尽管相关报道的研究对象大多为成年人，但本组中1例3周岁患儿口底肿瘤病史8个月，肿块渐进性增大并已压迫气道，表现为夜间不能平卧，打鼾；小儿清醒使用纤支镜插管较困难，使用七氟醚吸入诱导至2.8MAC，保留自主呼吸，在LMA辅助OELM后顺利插管。由此可见，LMA对小儿患者同样有效。但使用左侧磨牙途径插管的前提是能置入喉镜，因被动张口度较主动张口度更能反映诱导后患者的张口情况，因此将静脉诱导下应用LMA插管的标准定为被动张口度＞2.5cm（术前由口外医生协助测量），自应用七氟醚吸入诱导后将该标准定为2.0cm。

[1] Ezri T,Szumk P,Evron S,et al.Dificult airway in obstetric anesthesia: a review[J].Obstetrical and Gynecological Survey,2001,56(10): 631-641．

[2] 田鸣.麻醉中困难气道的管理[J].国外医学·麻醉学与复苏分册, 1999,20(3):178-182.

[3] Yamamoto K,Tsubokawa T,Ohmura S,et al.Left-molar approach Improve the laryngeal view in patients with difficult laryngoscopy [J].Anesthesiology,2000,92:70-74．

[4]占学书,张小斌,纪刚,等.用小导管经左侧磨牙途径进行困难插管的应用[J].南昌大学学报(医学版),2010,50(7):31-32.

[5]Yuntai Y,Naiguang J,Li C H,et al.Comparison of endotracheal intubation with the Shikani Optical Stylet using the left molar approach and direct Laryngoscopy[J].Chinese Medical Journal,2008,121 (14):1324-1327.

2012-12-25）

（本文编辑：欧阳卿）

310003 杭州，浙江大学医学院附属口腔医院

葛巍立，E-mail：minghe1973@163.com