膀胱破裂误诊急性肾功能不全2例分析

王华军 安敏飞

膀胱破裂误诊急性肾功能不全2例分析

王华军 安敏飞

膀胱为盆腔内腹膜外脏器，由于其四周有骨盆保护，可塑性强，一般不易损伤，因而膀胱破裂发病率低，容易误诊、漏诊。近年来，我科收治的2例膀胱破裂患者误诊为急性肾功能不全，现分析报道如下。

1 临床资料

例1 患者女，34岁。已婚未育，有子宫肌瘤病史，未正规治疗。因“腹胀7d、无尿3d”于2012年2月13日入院。7d前无诱因出现腹胀，腹围进行性增大，伴小便量进行性减少，3d前无尿，无明显腹痛。入院查体：腹膨隆，脐周及左腹部深压痛，无反跳痛，移动浊音阳性，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC 16.1×109/L，HGB 89g/L；血生化ALB 41.0g/L、ALT 10U/L、血Cr 830μmol/ L。腹部CT：腹腔大量积液，子宫增大伴密度不均。以腹水原因查，急性肾功能衰竭收治入院。入院后腹腔置管引出淡血性腹水1 750ml。腹水常规：血性，微混，李凡他试验阴性，红细胞计数26 500个/μl，白细胞计数3 600个/μl。留置导尿引出淡血性尿液5 800ml，腹胀缓解。腹水送检尿素氮75.12mmol/L，Cr 2 931μmol/L，尿酸1 315μmol/L。尿管中注入泛影葡胺后查全腹部CT见左侧膀胱对比剂外渗，膀胱破裂诊断明确。膀胱破裂原因：增大子宫压迫下尿路致高张力膀胱破裂。予转妇科手术，术中见膀胱底部左侧一约1.0cm裂口，子宫增大如孕3个月半，遂行子宫次全切除+膀胱修补术，术后病理证实为子宫肌瘤。

例2 患者男，64岁。因“被踢伤下腹部腹痛4h”于2012年5月15日入院。否认有前列腺增生病史。入院查体：腹膨隆，腹肌紧张，下腹部有压痛，无反跳痛，移动浊音阳性。辅助检查：全腹CT检查腹腔大量积液。血生化：ALB 26.0g/L，ALT 11U/L，血Cr 234μmol/L；血常规：WBC 4.6×109/L，HGB 121g/L。急诊拟“腹痛、腹水原因查，急性肾功能不全”等收治入院。入院后腹腔置管引流出淡血性液体。腹水常规：血性，微混，李凡他试验阴性，红细胞计数：29 000个/μl，白细胞计数4 200个/μl；腹水尿素氮28.19mmol/L，Cr 819μmol/L，留置导尿引流出血性尿液3 000ml，腹膨隆缓解。结合下腹部踢伤史，考虑外伤后膀胱破裂可能。遂行剖腹探查术，术中见膀胱顶后壁有一长约8.0cm裂口，膀胱破裂诊断明确。

2 讨论

膀胱破裂根据病理改变及与腹膜关系分为腹膜外型、腹膜内型和混合型，根据性质可以分创伤性和自发性。自发性膀胱破裂在临床中较罕见，常见病因有：（1）膀胱出口以下部位梗阻致膀胱过度膨胀：如前列腺增生、尿道狭窄、恶性肿瘤等；（2）膀胱壁本身病变：如结核、肿瘤、长期炎症等；（3）神经源性膀胱、醉酒、妊娠分娩等特殊原因。

本文2例膀胱破裂患者均以急性肾功能不全、腹水为主要表现，其中例2患者被踢伤后下腹部疼痛，腹部进行性膨隆，下腹部压痛明显，导出血性尿液后腹膨隆缓解，结合腹水Cr、BUN等检查明显增高，考虑膀胱破裂不难，术中发现膀胱裂口便可明确诊断；而例1患者为自发性，且无明显腹部体征，第一时间考虑该病有困难。结合术中所见及术后病理，考虑增大子宫压迫膀胱导致出口以下梗阻，从而膀胱充盈，壁变薄，最后最薄弱处膀胱底部壁发生小梁、小房等改变，在咳嗽、恶心等突发腹内压增高时发生自发破裂。由于腹膜刺激症状不明显，无明显外伤史，未能第一时间确诊导致延迟诊断。该例患者既往体健，血Cr异常升高，无尿，除腹水外无眼睑、四肢浮肿等慢性肾功能不全表现，笔者首先考虑急性肾功能不全，但由于不够仔细、谨慎，未就急性肾功能不全多日无尿患者为何血钾、血钠等电解质及pH值正常等不符合临床时，及时给予留置导尿行尿常规、泌尿系B超等检查进行鉴别分析是延迟诊断的另一重要因素。临床经验缺乏未能及时给予留置导尿；血性腹水、子宫增大，惯性思维考虑妇科肿瘤等常见妇科疾病及影像学检查阅读能力欠缺亦是延迟诊断的重要因素。

对于诊断不明确的疑难性疾病，接诊医师应详细询问病史、全面体格检查，与临床不符合时应仔细鉴别分析寻找可能病因。同时，临床医师须亲自阅读影像学检查，必要时与影像科医师沟通。对于不明原因肾功能不全患者，不能盲目利尿或急诊连续肾脏替代疗法治疗。对于自发性膀胱破裂，多由于少见、罕见未能第一时间给予考虑，一旦怀疑此病，通过膀胱镜、膀胱造影是诊断膀胱破裂最直观、最可靠的检查方法[1-2]。对于膀胱裂口＜1cm、位置较高、尿外渗不多、出血量少及留置尿管通畅的患者，可行非手术疗法[3]，但必须密切观察病情变化，应用有效抗生素，一旦病情加重应立即手术；对于损伤较重、裂口较大、甚至多处或后壁损伤及病因持续存在未能解除者应积极手术治疗。

[1] 郑伟,王启飞,宋希双,等.罕见膀胱破裂二例误诊讨论[J].临床误诊误治,2011,21(6):66-68.

[2]陈镇钏,庄小艺,陈超平,等.B超下膀胱泣水试验在诊断膀胱破裂中的临床应用[J].中华创伤杂志,2005,21(6):403.

[3]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,1993:905.

2012-05-25）

（本文编辑：欧阳卿）

315040 宁波市宁波大学附属鄞州人民医院重症监护病房