截骨矫形结合植骨融合术治疗陈旧性跟骨骨折19例

吴怀钜 罗伏生 浙江省富阳市中医院 杭州 311404

陈旧性跟骨骨折多因失治或闭合治疗后残留复位不良，最终导致足部疼痛、畸形和功能障碍。对于疼痛持续且严重者，传统的治疗方法是跟距关节融合术，但常有术后足痛、畸形和功能障碍。2009—2011 年，笔者采用截骨矫形结合植骨融合术治疗陈旧性跟骨骨折19 例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组19 例，男12 例，女7 例；年龄19～65 岁，平均32 岁；均为单侧跟骨骨折。高处坠落伤13 例，车祸伤6 例；合并腰椎骨折2 例。19 例均属关节压缩型骨折。受伤时间6～10 周，平均8 周。19 例中，有14 例因行闭合复位保守治疗而未能达到良好复位残留畸形，5 例因行闭合克氏针撬拨而未达到满意复位残留畸形愈合，均伴有不同程度足跟部肿胀，平足畸形和不能全足下地负重。

2 治疗方法

采用腰硬联合麻醉，患者取健侧卧位，常规消毒铺巾并上止血带。切口采用跟骨外侧“L”形切口，位于腓骨外侧缘与跟腱的中、后1/3 交界处，纵形向下并弧形沿足背皮肤足底皮肤移行处向足前侧达跟骰关节处。切开皮肤后，锐性剥离皮瓣，显露并保护腓骨长短肌及腓肠神经，如遇腓骨长短肌卡压在外踝与骨端时需仔细游离，必要时用骨刀切除膨隆的跟骨外侧壁，将肌腱连同皮瓣向上牵开。充分显露跟距关节及跟骰关节。如跟骰关节无半脱位和无关节面破坏时，则不予处理。跟骨前部与内侧载距突相连的骨折块大多无移位，可作为后部截骨矫形提供参照，骨刀截除膨隆的外侧壁骨块后，在跟骨中部跟距关节下方可找到压缩塌陷的后关节面，此时的跟骨后关节面常呈冠状位，软骨退化，但与前方跟骨断面不能达到骨性连接，存在界限。因此，找到关节面可为截骨提供依据，截骨前根据跟骨结节关节角减少的度数，选择楔形的基底在跟骨底部的截骨宽度，上窄下宽切除关节软骨及部分软骨下骨，务必彻底切除跟骨底部及内侧壁。切骨线不可太靠前，以免损伤内侧踝管内的血管神经，在此基础上，在截骨面下方向跟骨后结节方向作斜形自外向内切骨，后结节处需保留跟骨后侧壁不被切断，然后将跟骨切骨线上方三角形骨块上抬，使关节面软骨下截骨面与距骨关节面相对应，同时向后下方牵拉跟骨后结节骨块，矫正足弓畸形，重建跟骨结节关节角。由此形成的跟骨体部的空腔以及矫正内外翻形成的内或外侧骨缺损区，用自体髂骨块修整的楔形骨块予以堵塞矫正，跟距关节间在切除距骨关节面后植入修整合适的髂骨骨块，恢复跟骨高度，同时也有利于跟距关节的融合。根据外形判断和X 线表现证实跟骨高度、长度、内外翻畸形得到纠正后，尚需判断足跟有无旋转畸形，一并矫正后用跟骨外侧钢板固定骨片，并以二枚3.0 克氏针自足跟经皮穿入跟骨至距骨配合固定，术毕冲洗伤口，放置引流皮片，用弹力绷带加压包扎。

术后抬高患肢，因陈旧性骨折术后出血较多且时间较长，常规应用抗生素3 天，术后48h 内拔除引流皮片，术后2 周以上拆线。术后3 天疼痛缓解后即可行踝关节伸曲功能锻炼，术后6 周拔除足底克氏针，术后12 周开始下地部分负重，逐渐至完全负重。

3 治疗结果

本组19 例均获得随访，随访时间8～30 个月，平均14 个月，切口均Ⅰ期愈合，无皮缘坏死。5 例出现距下关节炎症状，经理疗、中药内服治疗后症状缓解。骨折愈合时间平均3.5 个月，按Maryland 足部评分系统，手术后半年恢复正常负重步态后评价术后功能，优6 例，良10 例，可3 例。

4 讨论

陈旧性跟骨骨折由于伤后失治或误治，常导致足弓塌陷、足跟增宽、跟骺关节面错位而后遗畸形、疼痛与功能障碍。陈旧性跟骨骨折的疼痛原因与外伤性扁平足，跟骨内外翻畸形和距跟关节创伤性关节炎有关外，还与外侧壁膨隆挤压腓骨肌腱及腓肠神经有关。本组19 例中，在X 线片及术中显示不同程度的足弓塌陷、增宽、跟骨内外翻畸形及旋转畸形等。因此，采用截骨矫形手术使足弓结构得以改善，并解除畸形对外侧结构的压迫，加之融合术建立足的稳定性，消除创伤性关节炎从而消除疼痛，改善功能。

跟骨骨折后松质骨被严重挤压，陈旧性骨折经截骨矫形后，跟骨体内出现较大的骨质缺损。采用松质骨填充空腔，可起到支撑关节面，防治再次塌陷，促进骨折愈合等作用[1]。植骨还能防治血肿形成，降低感染发生率[2]。距跟关节融合术中，因切除了距骨下和跟骨上关节软骨，从而降低跟骨的高度。因此，在施行距跟关节融合术时，嵌入骨块的高度应有助与Bohler 角和足弓的重建。

Burdeaux[3]认为，跟骨宽度的增加和Bohler 角的丧失同样重要，而跟骨骨折后的病残中，有很多是由于跟骨宽度的增加所产生的严重畸形未得到矫正而造成的。本组19 例中，X 线片及术中显示跟骨体外侧壁膨出后对腓骨肌腱产生压迫，经手术切除多余的骨质，使肌腱、神经得以恢复。

应用截骨矫形结合植骨融合术治疗陈旧性跟骨骨折，是依据陈旧性跟骨骨折遗留下的病残而施行的矫形手术。治疗前应充分加以考虑，拟定治疗方案，使患足尽可能恢复生物力学结构，以达到最大程度的功能改善。

［1］屠重琪，饶书城，宋跃明，等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗［J］.骨与关节损伤杂志，1996，11（3）：156-158.

［2］朱英.跟骨骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志，2007，13（2）：75-76.

［3］Burdeaux BD.Reduction of calcaneal fracturea by the Mr-Reynolds medial approach technique and its experimental basis［J］.Clin Orthop，1983，177：87-103.