急性胰腺炎B超漏诊85例分析

曹刚

急性胰腺炎B超漏诊85例分析

曹刚

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是一种临床常见的急腹症，起病急，进展快，重症患者并发症多且预后不良。B超检查作为简便有效的诊断手段，在AP中的应用已得到临床广泛认可，但其具有较高的早期漏诊率[1]，临床应用中需引起重视。笔者总结了本院近年来收治的85例B超检查漏诊的AP患者的临床特征，并分析了漏诊原因，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2002-01—2012-05住院的AP患者中，临床确诊而B超检查提示胰腺正常的共85例，其中男34例，女51例，年龄39～88岁，平均（60±9）岁。

1.2 临床表现及诊断 主要症状为中上腹疼痛，部分患者伴恶心、呕吐、发热、腹胀及黄疸。主要体征为上腹部压痛，部分患者伴腹肌紧张和肠鸣音减弱。病因及诱因：发病前酗酒1例、暴饮暴食3例；发病4d前行胆道手术1例；既往有胆石症史51例，其中3例有胆源性胰腺炎史。AP的临床诊断与分型符合中国急性胰腺炎诊治指南的标准[2]。85例患者中，临床确诊轻症AP（mild acute pancreatitis,MAP）77例（90.6%），重症AP（severe acute pancreatitis,SAP)8例（9.4%）。初发（首次发病）患者82例（96.5%），复发（2次或2次以上发病）患者3例（3.5%）。因胆道结石所致的急性胆石性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）69例（81.1%），高脂血症性AP 2例（2.4%），酒精性AP 1例（1.2%），特发性AP 11例（12.9%），胆道蛔虫及腹部术后所致AP各1例（1.2%）。1.3 B超检查结果 85例患者首次B超均提示“胰腺未见明显异常”。其中69例AGP患者，B超发现胆系结石59例（85.5%)，漏诊的10例结石均位于胆总管下段，7例仅发现胆总管轻度扩张。16例非AGP患者中，B超发现胆道蛔虫1例，发现胆囊窝和胰周少量积液1例（考虑胆道术后渗出），后证实均为MAP；B超发现腹腔少量积液3例（考虑胃肠穿孔），发现肠腔积气2例（考虑肠梗阻），后证实均为SAP。余9例患者B超未发现腹部阳性征象。

2 讨论

本研究中85例B超漏诊患者，显示出平均年龄偏大、初发患者及AGP患者的构成比偏高的临床特征。笔者认为这些临床特征与漏诊之间存在一定联系。

老年患者漏诊原因：正常老年人胰腺由于腺体萎缩及纤维、脂肪组织增多，B超表现为胰腺厚度变薄和回声增强[3]。当发生AP时，如果胰腺呈轻度肿大，其厚度仍可在正常值内；胰腺回声轻度减低时，可与年轻人的正常胰腺回声相似。故老年人患AP时，胰腺肿大和回声减低并不明显，这是老年患者B超易漏诊的主要原因。此外，老年人暴饮暴食的倾向较少，对疼痛的敏感性相对较低也是漏诊的因素之一。文献报道[4]老年人急性胰腺炎的B超阳性率低于壮年人，本研究结果与此一致。故笔者认为，对于老年上腹痛患者，若发现其胰腺不萎缩（胰腺厚度大小与正常青壮年相似），应警惕AP的可能。

MAP漏诊原因：MAP早期胰腺改变不明显，B超显示腹腔积液者约占1.6%[3]，故容易漏诊。而SAP胰腺改变和腹腔积液均较明显，B超诊断阳性率相对较高。本文中SAP占9.4%（8/85)，分析该8例患者，首次B超检查均在发病2～5h内，回顾B超图像证实当时胰腺改变并不明显，但在随后的B超复查中，均出现明显的胰腺肿胀和腹腔积液。故笔者认为重症患者B超漏诊，与就诊时间较早有关。一方面，重症患者发病急，疼痛明显，导致患者及早就医；另一方面，资料显示部分临床初诊为MAP者后期转变成SAP。首次B超检查发现腹腔少量积液的3例SAP患者，均因突发性上腹剧痛紧急送医，急诊B超显示胰腺大小和回声与正常相似，故怀疑是胃肠道穿孔可能，而B超复查时均发现胰腺弥漫性肿大伴回声明显减低。故对于B超发现腹腔少量积液和（或)肠腔积气的急腹症患者，即使B超诊断胰腺正常，临床也应警惕SAP可能，应及时复查B超或作进一步检查。

初发者及AGP漏诊原因：胆系结石是AP的主要诱因，本研究同时期B超阳性的AP患者中AGP占57.4%（210/366），与肖洪波等[5]报道的55.8%（555/994）相接近，而漏诊患者中AGP的比例较高，达81.2%（69/85），说明AGP患者B超较易漏诊。AGP临床上以老年、女性、轻症患者多见[5-6]，这是B超容易漏诊的客观因素。而超声医师可能满足于胆道疾病的诊断，放松了对AGP的警惕，这是B超漏诊的主观因素。回顾本研究AGP漏诊患者的声像图，明显由于主观因素导致的漏诊占36.2%（25/69）。同样，AP初发患者由于无既往病史，无论是临床医师还是B超医师，主观上对胰腺炎的警惕性低于复发病例，这是导致漏诊组中初发病例占比达96.5%（82/85）的主要原因。故笔者认为，对胆石症患者，若B超发现胆系梗阻和炎症征象较轻，但患者的腹痛较剧烈或腹痛范围较大（达左腰部），应考虑AGP可能。

综上所述，AP的B超漏诊多见于老年、AGP及初发病例。老年人因胰腺萎缩而肿胀不明显是漏诊的主要原因，B超医师满足于胆道疾病的诊断而放松了对AGP的警惕是漏诊的重要因素。了解B超漏诊的AP患者的临床特征，有助于提高B超医师及临床医师诊断AP的警惕性。

[1]张卫国,童强,王小虎,等．淀粉酶、B超和螺旋CT在急性胰腺炎诊断中的比较[J]．中国误诊学杂志,2008,8(6):1322-1323．

[2]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组．中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J]．中华内科杂志,2004,43(3):236-238．

[3]李治安．临床超声影像学[M]．北京:人民卫生出版社,2008:1038-1039．

[4]熊建群,梁伟翔,谢亦农,等．超声对老年人急性胰腺炎的诊断价值[J]．中华超声影像学杂志,1999,8(2):117．

[5]肖洪波,李明贤,贾林．急性胰腺炎994例病因分析[J]．实用医学杂志, 2006,22(15):1786-1787．

[6]俞敏慧,钦丹萍,魏霞．203例急性胰腺炎病因和预后分析[J]．浙江医学,2008,30(9):973-974．

2012-07-23）

（本文编辑：胥昀）

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