IgA肾病中西医循证医学治疗进展*

范为民 李 艳 胡怡芳

皖南医学院弋矶山医院中医科，安徽芜湖 241001

·文献综述·

IgA肾病中西医循证医学治疗进展*

范为民 李 艳 胡怡芳

皖南医学院弋矶山医院中医科，安徽芜湖 241001

IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区以及毛细血管袢呈弥漫颗粒状或团块状沉积所引起的一系列临床及病理改变的最常见的原发性肾小球疾病。多数IgA肾病患者呈慢性进行性发展，约有15%～40%的患者发展为终末期肾脏病[1]。因此，开展对IgA肾病的循证医学研究具有重大意义。本文就近年来国内外治疗IgA肾病的循证医学进展综述如下。

1 中医治疗

1.1 辨证分型

近几年，中医在IgA肾病证型方面的研究中取得了较大的进展，从其病因病机出发，研究其证候学规律。陈香美等[2]采取多中心流行病学现场调查的方法，对1 016例IgA肾病患者进行中医证候学研究，结果主证中以气阴两虚证最为多见，而脾肾阳虚证最少；但随着年龄的增长，脾肾气虚证患者比例下降，而脾肾阳虚证患者比例上升。兼证中以湿热和血瘀证多见。王永钧等[3]也采取流行病学现场调查的方法，搜集1 148例IgA肾病患者的资料进行研究。结果表明，IgA肾病可以分为肾气阴(血)两虚证(肾虚证)、肾络瘀痹证(瘀痹证)、风湿扰肾证(风湿证)、肝风内动证(肝风证)、溺毒内留证(溺毒证)。使得IgA肾病辨证简明扼要，实用有效。

1.2 分期辨治

许多学者认为IgA肾病具体分期，有利于更好的治疗。徐建龙等[4]根据IgA肾病发病及病程演变的特点，将其分为急性发作期与慢性迁延期。急性发作期以邪实为主，临床以风热袭肺证和下焦膀胱湿热证最为常见，方用银翘散、桑菊饮、导赤散等加减。慢性迁延期以本虚为主，病位主要涉及肝、脾、肾三脏。治肾选用六味地黄汤、参芪地黄汤等方剂；治肝选用逍遥散、丹栀逍遥散等方；治脾用参苓白术散、补中益气汤、黄连温胆汤、归脾汤、橘皮竹茹汤等。临床实践取得了较好的效果。郑平东[5]根据IgA肾病的发病及病机特点，把IgA肾病分成急性发作阶段与慢性持续阶段。急性发作阶段分为三型：风热上扰证，以银翘散加凉血止血药；湿热下注证，以小蓟饮子加味；心火亢盛证，以导赤散加味。慢性持续阶段分为四型：脾肾气虚证，以参芪地黄汤加味；肝肾阴虚证，以杞菊地黄丸加味；脾肾阳虚证，以济生肾气丸加味；气滞血瘀证，以血府逐瘀汤加减。这种分期与辨证方法在临床上取得了较好的疗效。

1.3 证候与肾脏病理的关系

钟逸斐等[6]通过研究112例IgA肾病患者的临床证候与肾脏病理的关系，发现肺脾气虚型与气阴两虚型的病理分型较轻，以增生型为主；肝肾阴虚型相对病理分型较重，但仍以增生型为主；脾肾阳虚型病理分型最重，以硬化型病变为主。陈贤峰[7]收集180例IgA肾病患者的临床与病理资料进行回顾性分析，结果显示，风热上扰证与风湿内扰证的新月体发生率明显高于下焦湿热证、气阴两虚证、脉络瘀阻证；且风热上扰证与风湿内扰证肾组织病理活动性病变的发生率、严重程度明显大于其他证型。研究还发现，纤维素样坏死与各中医证型之间无相关性。

1.4 专方专药

陈香美等[8-9]课题组采用前瞻性、多中心、双盲双模随机对照试验设计方案，以福辛普利为对照组，分别选取70例和131例患者，观察肾乐胶囊和肾华片治疗IgA肾病患者的疗效。结果显示，两药能够有效降低患者的蛋白尿，改善患者的临床症状，耐受性好，无不良反应。林燕等[10]将90例IgA肾病患者分成治疗组与对照组，治疗组在基础治疗的同时加服肾络宁，对照组加服肾炎康复片，观察肾络宁治疗IgA肾病患者的临床疗效及安全性。结果显示，肾络宁组在临床疗效、中医证候疗效上均明显高于对照组。并且明显降低尿中红细胞数量及减少尿蛋白。以上提示，肾络宁能较好地改善患者临床症状，保护肾小管功能，疗效肯定，安全性好。余仁欢等[11]采取随机对照试验的方法，选取179例IgA肾病患者，分为治疗组和对照组。治疗组在基础治疗的基础上使用益气滋肾颗粒，对照组则使用肾炎康复片。结果显示，治疗组蛋白尿恢复正常的比例为34.88%，尿蛋白定量平均下降的比例为42.6%，明显优于对照组，提示益气滋肾颗粒在蛋白尿治疗方面具有较好的疗效。

2 西医治疗

2.1 糖皮质激素

一项糖皮质激素随机对照试验(RCT)[12]荟萃分析研究证实，从纳入的386例IgA肾病患者研究中，糖皮质激素治疗IgA肾病患者耐受性较好，且能够有效的保护肾功能和降低蛋白尿，但要谨慎其对胃肠道等的毒副作用。Oshima等[13]的另一项荟萃分析表明：糖皮质激素有益于成人IgA肾病中度蛋白尿的治疗。日本的一项低剂量激素前瞻性临床试验[14]显示，运用低剂量的激素治疗IgA肾病，可以有效的降低尿蛋白和保护肾功能。

2.2 ACEI和ARB

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可以通过改变肾小球膜孔的选择性，降低蛋白尿和肾功能恶化的进程。尤其对于有高血压和蛋白尿的IgA肾病患者，更有益处[15]。Choi等[16]在ARB联合激素的一项前瞻性研究中，纳入50例IgA肾病患者，随访4年。结果提示，ARB联合激素治疗可以降低蛋白尿的排泄，改善肾脏的预后。Coppo等[17]临床研究表明，ACEI和ARB联合治疗IgA肾病患者，有较好的降蛋白尿的效果。

2.3 环磷酰胺

Mitsuiki等[18]在临床试验中，对治疗组的27例患者激素治疗剂量为30 mg/d，两年内逐渐减至2.5 mg/d，环磷酰胺50 mg/d，连用6个月，5年的生存率为89.8%，而对照组8例患者，5年内进入到终末期肾病。Rasche等[15]对于进行性加重IgA肾病患者，在环磷酰胺冲击治疗以后应用霉酚酸酯的序贯疗法，可以减慢肾功能下降的进程，减轻肾功能损害。

2.4 来氟米特与霉酚酸酯

Lou等[19]在RCT研究中，共纳入60例IgA肾病患者，随机分为来氟米特治疗组和福辛普利对照组，观察28周。结果显示，来氟米特能够有效的降低患者的蛋白尿且毒副作用较小，但与对照组无明显差异。Tan等[20]在霉酚酸酯(MMF)治疗IgA肾病的系统回顾研究中显示，MMF治疗对于早期的患者可以有效的降低蛋白尿，对于中晚期患者无任何益处，不能改善患者的预后。这些结果需要大样本的的RCT研究证实。在另一项[21]荟萃分析中，纳入4项RCT试验，共168例患者，分析表明，MMF在 IgA肾病治疗中，没有显著的减少蛋白尿或保护肾功能的作用。目前不支持IgA肾病患者常规使用MMF。

2.5 雷公藤多苷

国内一项[22]荟萃分析从4项合格的纳入188例参与者的RCT试验中，表明雷公藤多苷是高效、安全的新型免疫抑制剂，可以有效的治疗IgA肾病，其作用机制有待于进一步阐释，并且需要在疗效与安全性上进一步评估。

2.6 抗凝与抗血小板药物

Taji等[23]日本学者所做的抗血小板药物的荟萃分析，从纳入的7项研究中，发现抗血小板药物能够有效的降低蛋白尿，保护肾功能。但样本量质量较低，仍需要进一步的临床试验的验证。

2.7 鱼油

鱼油的主要成分为二十碳五烯酸乙酯和二十二碳六烯酸乙酯，富含长链ω-3多不饱和脂肪酸。用其治疗IgA肾病，目前有较大的争议。Hogg[24]学者经过研究认为，鱼油可以改善膜流动性及降低血小板聚集，具有降低蛋白尿及保护肾功能的作用。Fassett等[25]学者通过回顾25年来发表的有关鱼油的资料，得出鱼油在治疗IgA肾病机制不明确，循证证据也不支持其作为IgA肾病的常规治疗的结论。Pestka等[26]建议鱼油治疗IgA肾病需要大规模、大样本的临床试验来验证，并且从基因组学、蛋白质组学的层面来研究，采用生物标记物等方法来解决治疗上的争议。

2.8 扁桃体摘除术

许多学者认为扁桃体摘除术是延缓IgA肾病进展的有效措施，特别是对反复出现肉眼血尿IgA肾病患者。但也有学者认为其并不是缓解临床症状的独立因素。如Chen等[27]通过进行临床对照试验，在54例行扁桃体摘除术与58例未行手术者进行对照比较，结果显示扁桃体摘除术并不是缓解临床症状的独立因素，且两组间肾脏存活率差异无统计学意义。而Hiroyuki等[28]对激素的冲击联合扁桃体摘除术治疗和单纯的激素冲击治疗进行了临床对照试验。在纳入的55例患者中，治疗组35例采取扁桃体摘除术联合激素冲击治疗，对照组采取单纯激素冲击治疗。结果，治疗组的联合治疗优于单纯的激素冲击治疗，表明扁桃体摘除术联合激素冲击治疗可以有效的缓解IgA肾病临床症状。

3 不足与展望

3.1 中西医治疗的优势与不足

中医在治疗IgA肾病中具有毒副作用小，辨证论治等优势，如在肾功能正常西医观察阶段或者使用激素和细胞毒药物时，中医可根据临床病机及证候特点，采取辨证论治，减毒增效，对于缓解患者临床症状，改善预后起到重要作用。但其有作用靶点不明确，辨证分型不统一，缺乏大规模循证医学证据等不足之处。

西医治疗IgA肾病有起效快，靶点明确，近期疗效好等优势，但毒副作用、缺乏针对性较强的个体化治疗、效险比争议较大仍为其重要不足。

3.2 展望

对于中西医治疗的优势与不足，今后要加强中西医结合各方面的研究。完善中医证候与西医病理类型之间的关系研究，逐步总结与形成病理类型与证候之间的规律，从而更好的运用于临床；加强中西医基础的研究，从中西医两方面阐述本病的发病机制与病理演化特点，以明确疾病的预后指导；开展大规模、多中心、大样本的循证医学临床实践，增加中西医结合治疗本病的循证医学证据积累，为制订具有我国特色的IgA肾病中西医诊疗指南奠定坚实的基础。

[1] BERTHOUX FC，MOHEY HA，FIANI A.Natural history of primary IgA nephropathy[J].Semin Nephrol，2008，28(1)：4-9.

[2] 陈香美，陈以平，李平，等.1016例IgA肾病患者注意证候的多中心流行病学调查及相关因素分析[J].中国中西医结合杂志，2006，26(3)：197-201.

[3] 王永钧，陈洪宇，朱彩凤，等.1148例IgA肾病患者的中医证候学研究—附两种辨证方案与临床病理相关性分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2009，10(12)：1054-1058.

[4] 徐建龙，孙红颖，王瑞芳.聂莉芳分期辨治IgA肾病用药经验[J].上海中医药杂志，2009，43(12)：1-3.

[5] 郑平东.IgA肾病辨证论治经验与体会[J].上海中医药杂志，2006，40(4)：9-10.

[6] 钟逸斐，邓跃毅，陈以平.IgA肾病中医证型与病理关系研究—附112例临床资料[J].江苏中医药，2006，27(9)：26-27.

[7] 陈贤峰.IgA肾病中医辨证与肾组织病理的关系探讨[J].浙江中西医结合杂志，2010，20(3)：156-157.

[8] 陈香美，陈建，陈以平，等.肾华片治疗IgA肾病(气阴两虚证)多中心随机对照临床观察[J].中国中西医结合杂志，2007，27(2)：101-105.

[9] 陈香美，陈以平，周柱亮，等.肾乐胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证患者的前瞻性多中心随机对照临床研究[J].中国中西医结合杂志，2006，26(12)：1061-1065.

[10] 林燕，曹式丽，何永生，等.肾络宁治疗IgA肾病的临床疗效及安全性评价[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11(8)：700-703.

[11] 余仁欢，聂莉芳，徐建龙，等.益气滋肾颗粒干预IgA肾病蛋白尿的临床疗效评价[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11(8)：721-722.

[12] CHENG J，ZHANG XH，ZHANG W，et al.Efficacy and safety of glucocorticoids therapy for IgA nephropathy：a meta-Analysis of randomized controlled trials[J].Am J Nephrol，2009，30(4)：315-322.

[13] OSHIMA S，KAWAMURA O.Long-term follow-up of patients with IgA nephropathy treated with predniso lone and cyclophosphamide therapy[J].Clin Exp Nephrol，2008，12(4)：264-269.

[14] KOIKE M，TAKEI T，UCHIDA K，et al.Clinical assessment of low-dose steroid therapy for patients with IgA nephropathy：a prospective study in a single center[J].Clin Exp Nephrol，2008，12(4)：250-255.

[15] RASCHE FM，KELLER F，von MUIIER L，et al.Mycophenolic acid therapy after cyclophos-phamide pulses in progressive IgA nephropathy[J].J Nephrol，2006，19(4)：465-472.

[16] CHOI S，LEE D，JEONG KH，et al.Prognostic relevance of clinical and histological features in IgA nephropathy treated with steroid and angiotensin receptor blockers[J].Clin Nephrol，2009，72(5)：353-359.

[17] COPPO R，PERUZZI L，AMORE A，et al.IgA CE：a placebo-controlled，randomized trial of angio ten sin-converting enzyme inhibitors in children and young people with IgA nephropathy and moderate proteinuria[J].J Am Soc Nephrol，2007，18(6)：1880-1888.

[18] MITSUIKI K，HARADA A，OKURA T，et al.Histologically advanced IgA nephropathy treated successfully with prednisolone and cyclophos phamide[J].Clin Exp Nephrol，2007，11(4)：297-303.

[19] LOU T，WANG C，CHEN Z，et al.Randomised controlled trial of leflunomide in the treatment of immunoglobulin A nephropathy[J].Nephrology，2006，11(2)：113-116.

[20] TAN CHR，LOH PT，YANG WS，et al.Mycophenolate mofetil in the treatment of IgA nephropathy：a systematic review[J].Singapore Med J，2008，49(10)：780-785.

[21] XU G，TU W，JIANG D，et al.Mycophenolate mofetil treatment for IgA nephropathy：a meta-analysis[J].Am J Nephrol，2009，29(5)：362-367.

[22] CHEN Y，GAO Q，ZHAO X，et al.Meta-analysis of tripterygium wilfordii hook F in the immunosuppressive treatment of IgA nephropathy[J].Intern Med，2010，49(19)：2049-2055.

[23] TAJI Y，KUWAH T，SHIKATA S，et al.Meta-analysis of antiplatelet therapy for IgA nephropathy[J].Clin Exp Nephrol，2006，10(4)：268-273.

[24] HOGG RJ.IgA nephropathy：what is new[J].Pediatr Nephrol，2007，22(11)：1809-1814.

[25] FASSETT RG，GOBE GC，PEAKE JM，et al.Omega-3 polyunsaturated fatty acids in the treatment of kidney disease[J].Am J Kidney Dis，2010，56(4)：728-742.

[26] PESTKA JJ.N-3 Polyunsaturated fatty acids and autoimmune-mediated glomerulonephritis[J].Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids，2010，82(4-6)：251-258.

[27] CHEN Y，TANG Z，WANG Q，et al.Long-time efficacy of tonsillectomy in Chinese patients with IgA nephropathy[J].Am J Nephrol，2007，27(2)：170-175.

[28] HIROYUKI K，SHOUICHI FO，SEIICHIRO H，et al.Effect of tonsillectomy plus steroid pulse therapy on clinical remission of IgA nephropathy：a controlled study[J].Clin J Am Soc Nephrol，2008，3(5)：1301-1307.

*国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药人教发[2012]32号)；安徽省中医专科专病建设项目(卫中医药秘[2011]521号)

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.06.016

2013-10-20)