持续封闭负压引流结合游离股前外侧皮瓣修复四肢大面积软组织缺损护理体会

来红

持续封闭负压引流结合游离股前外侧皮瓣修复四肢大面积软组织缺损护理体会

来红

创伤导致的肢体大面积软组织缺损临床治疗较为棘手，处理不当可严重影响肢体功能甚至截肢。常规创面换药,不仅工作量大、疗程长，而且临床效果差。持续封闭负压引流是一种创面修复的新方法[1]，VSD敷料具有良好的组织相容性、低细胞毒性和低致敏性，并完全封闭创面,隔绝空气中细菌进入,减少交叉感染[2]。VSD治疗软组织缺损可改善创面的微循环，有利于坏死组织清除和刺激肉芽组织生长[3]，为二期皮瓣修复创造良好组织生长条件。游离股前外侧皮瓣具有血管解剖恒定、血管蒂长、管径粗、吻合血管成功率高、血供丰富，供区隐蔽，血管危象发生率低，皮瓣外观良好，皮瓣切取面积大且不影响供区肢体功能等优点[4-5]，而被临床广泛应用。2009年4月至2012年1月，本科应用持续封闭负压引流结合游离股前外侧皮瓣移植修复四肢大面积软组织缺损36例，取得满意疗效，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例患者，男22例，女14例；年龄7～45岁，中位年龄29岁。受伤至手术时间：32例在8h时内，4例在8～16h；皮肤软组织缺损面积为9cm× 16cm～15cm×38cm；部位：上肢11例，下肢15例；受伤原因:车祸伤19例,压砸伤10例，其他7例；伴肌腱、血管、神经外露15例，伴骨折并骨外露13例，其中伴有感染14例，创面渗出物培养为金黄色葡萄球菌7例、大肠埃希菌5例、绿脓球菌2例。

1.2 方法 麻醉下彻底清除坏死组织和异物,骨折患者选用内固定或外固定支架固定，在清创止血的基础上,根据创面大小选择合适规格VSD敷料并修剪或拼接,间断缝合固定，将引流管用多头连接管汇合成1到2个出口，贴膜后连接负压吸引装置，检查不漏气后，维持负压在0.017～0.06MPa，24h持续吸引7～10d后，拆除VSD后视创面肉芽生长情况，切取游离股前外侧皮瓣移植修复创面。术后绝对卧床，患肢抬高位石膏制动，烤灯照射及常规抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。

1.3 结果 36例患者中，创面经1次及1次以上VSD引流后,肉芽组织生长良好,皮瓣修复后皮瓣全部成活；术后随访6～24个月，平均11.5个月；无并发感染,皮瓣质地柔软，色泽、弹性好，外形良好，供区无功能障碍，肢体功能恢复满意。

2 护理

2.1 病情观察 术后加强心、脑、肾等重要脏器监护，密切观察生命体征的变化。留置导尿患者注意观察尿的颜色、比重及尿量变化,有无血红蛋白尿或肌红蛋白尿。由于皮瓣修复术后常规应用抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，应密切观察药物不良反应，尤其是肝素钠应用后易引起出血，故应密切观察全身情况及创口边缘渗血。

2.2 VSD管理 保证引流通畅及持续性是VSD管理的关键。每隔1h时查看引流装置是否通畅、管道是否扭曲或压折；一般维持负压在0.045MPa较理想[6-7]。负压太小不能有效吸引,过大可致出血,并可导致吸引管变扁、管腔变小，妨碍分泌物的排出；护理人员应严格执行床头交接班，嘱咐患者及陪护不可随意调节负压并指导其进行正确翻身以免牵拉、压迫、折叠引流管。如果VSD敷料隆起,提示引流管堵塞或负压源异常，引流管堵塞多采用含庆大霉素的无菌等渗盐水冲洗管道，并严格执行无菌操作原则；若生物贴膜和皮肤间出现漏气,可用酒精消毒周围皮肤,晾干后补贴生物贴膜于原贴膜周围2～3cm处；如开放负压后引流管内有持续快速的液气泡窜出则提示引流瓶密封不严，及时予相应处理，为使创面的渗出液及时清除，防止感染的扩散和毒素的吸收，引流瓶的位置应低于创面，并且每天应及时更换引流瓶并倒出引流液，更换时双钳夹闭引流管，从而防止引流物倒吸入创面。

2.3 引流液观察 VSD引流过程中，发现引流瓶内短期内有大量鲜红色液体引出，并＞300ml/h，则说明创面有活动性出血，应立即关闭负压，并通知医生。一般术后前3d引流液较多，但若引流量＞500ml/d，应适当调低负压值，以VSD敷料不隆起为度。本组患者术后未出现上述异常情况。

2.4 皮瓣移植术后观察及护理 游离皮瓣移植术后1～3d易发生血管危象，术后要密切观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度和毛细血管反应,预防血管危象发生。一般术后3d每0.5h观察1次，如皮瓣情况良好，3d后改为每2h观察1次，并进行详细记录。在自然光下，观察游离皮瓣的皮肤颜色，皮瓣正常时颜色红润且多略肿胀。若发现皮瓣颜色由红润变苍白,皮温下降，肿胀不明显，张力低，毛细血管反应变慢或消失，提示动脉危象，及时报告医生并采用相应处理措施；如皮瓣颜色变暗红、紫红或暗紫，皮温正常或偏高，皮瓣张力增高，肿胀明显加重则提示静脉危象。对静脉回流不畅引起的肿胀，应抬高患肢促使静脉回流；若因受压所致，可及时松解敷料，并检查局部有无水疱、血肿、感染等，并将情况及时反馈于医生。本组3例患者因体位不当及敷料压迫并发静脉危象，经处理后皮瓣血供恢复正常。

2.5 心理护理 患者由于突然面对严重创伤，加之术后疼痛刺激，易出现恐惧、焦虑心理。应对患者进行心理疏导，积极与患者交流，讲解术后积极配合的重要性，消除患者的不良情绪，增强康复信心。

2.6 营养支持 术后由于创面液体大量渗出，易导致蛋白质大量丢失，因此应指导患者合理进食富含高热量、高蛋白质及维生素的食物。必要时可通过静脉补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，并注意维持水电解质平衡。本组有3例患者通过静脉补充白蛋白改善症状。

2.7 并发症的预防和护理 因患者卧床时间长,应做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，并定期使用红花酒精液进行局部按摩，预防压疮的发生；鼓励并指导患者进行深呼吸以及有效咳嗽，定时对患者进行翻身拍背，预防肺部并发症的发生。本组患者未出现褥疮及肺部并发症。

2.8 功能锻炼指导 术后根据伤口愈合情况，一般于术后7d开始指导患者行未固定关节主动屈伸锻炼，早晚各1次数，每次5～10min，以后逐渐增加锻炼的频率和强度，促进肢体肌力及关节功能恢复。

3 小结

采用VSD结合游离股前外侧皮瓣移植分阶段修复肢体大面积软组织缺损，省时高效，并发症少，是临床治疗肢体大面积软组织缺损的有效方法。治疗过程中，合理科学正确的全程护理至关重要，是手术成功的关键因素之一，必须加强病情观察，做好VSD管理，加强皮瓣的观察与护理，重视心理护理，饮食护理，并发症的预防，加强功能锻炼指导，以提高治疗效果。

[1] Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M．Vacuum sealing as treatment of soft damage in open f ractures[J]．Unfallchi rurg,1993,96 (9):488-492．

[2] 王伟,秦彦国,冯耀清,等．负压封闭引流在骨筋膜室综合征切开创面感染预防中的应用[J]．中华医院感染学杂志,2011,21(18):3861-3862．

[3] Chen S Z,Li J,Li X Y,et al．Effects of vacuum-assisted closure on wound micro-circulation:an experimental study[J]．Asian J Surg,2005,28(3):211-217．

[4] 芮永军,张全荣,许亚军,等．股前外侧皮瓣修复前臂大面积软组织缺损[J]．中华手外科杂志,2005,21(1):11-12．

[5] 郭翱,尤灵建,李俊,等．股前外侧皮瓣联合股直肌肌腱瓣移植修复前臂软组织伴肌腱缺损[J]．中华手外科杂志,2011,27(2):92-93．

[6] 邓美玲．封闭式负压引流治疗糖尿病合并化浓性感染创面的护理观察[J]．中华护理杂志,2000,35(4):203-205

[7] 陈长青,郭林新,林山,等．封闭负压引流在四肢创伤性软组织缺损中的应用[J]．临床骨科杂志,2009,12(4):440-442．

2012-06-12）

（本文编辑：田云鹏）

311201 杭州市萧山区中医院骨伤科