剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的预防护理措施

2013-01-22周智维林叶青

浙江医学 2013年10期

周智维林叶青

周智维林叶青

剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是一类较为特殊的内膜异位症，是剖宫产术后远期并发症之一，其发生率为0.03%～0.47%，大多数于剖宫产术后6个月～3年发病[1]。近几年来随着胎儿监测技术水平的提高和社会因素的干扰，剖宫产率有逐年上升趋势，而由此引起的腹壁切口子宫内膜异位症也呈逐年上升趋势。给患者带来不必要的痛苦，严重影响了广大妇女的生活质量，甚至因此引起医患纠纷。我院自2007年7月至2009年6月共行剖宫产术4 737例，术后随访3年，由于我们采取了严密的预防护理措施，无腹壁切口子宫内膜异位症发生，现将我们在剖宫产术中的具体护理措施及经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取在我院行剖宫产术4 737例产妇。年龄21～36岁，平均27.3岁。其中初产妇4 258例，经产妇479例。采用腹壁纵切口3 948例，腹壁横切口789例。足月剖宫产术4 650例，非足月剖宫产术87例。术后随访3年，无一例发生腹壁切口子宫内膜异位症。

2 护理措施

2.1 增强防范意识，提高技术水平医护人员从思想上重视剖宫产术，不因为剖宫产是常见手术，简单易操作，从而引起思想上麻痹大意。不片面追求手术速度和切口美观，更重要的是如何提高手术的质量及良好的预后，重视剖宫产术中细节的护理。

2.2 加强宣传教育，鼓励母乳喂养向产妇及家属开展各种形式的宣传教育，积极鼓励产妇母乳喂养，哺乳期卵巢功能恢复延缓，不利于散落于切口子宫内膜生长[2]，以降低本病的发生。

2.3 建立有效的手术切口保护腹壁皮肤切开后及时配合手术医生用2块无菌纱布保护切口，进腹后即用盐水纱布垫围住腹壁切口四周，尽可能仅暴露子宫体下段，以防宫腔内容物溢入并种植腹腔和腹壁切口，减少医源性种植。

2.4 规范术中无菌、无瘤操作，并进行保护性隔离器械护士留置隔离区域在器械台上，分一部分留置使用。当主刀医生进行子宫肌层止血，胎盘剥离、取出及宫腔内擦拭等操作时，器械护士将其中所用的器械单独放置于某一隔离区域，与其他未污染器械分开放置，清点这些器械时手抓住尾端，不可触及前端。

胎儿取出后要及时把取出的胎盘放于手术台下，保持术野干净，断脐后子宫肌壁注射催产素，尽量待胎盘自然剥离。关闭子宫肌层前，于切口下方，再铺一层清洁无菌单进行操作，内膜组织可能会随着羊水及血液涌出时造成间接种植。取出胎盘后器械护士提醒医生及时洗手，最好更换手套。在清宫后器械护士立即撤去清宫用过的纱布及保护切口的厚纱布垫，避免反复使用，并换新纱布垫置于子宫周围。器械护士擦拭器械的专用纱布垫接触此类器械后不能再擦拭其他无内膜接触的器械，避免引起交叉种植。吸取宫腔内积血的吸引器头，不能触及腹腔，关闭子宫后及时更换吸引器头。缝合子宫切口时，缝针勿穿过子宫内膜层。缝合子宫后换新肠线缝腹膜，以免缝子宫的肠线将内膜碎片带入腹壁切口，有效减少医源性种植。关腹前器械护士配合手术医生用无菌生理盐水或甲硝唑注射液冲洗腹腔，关腹后再次冲洗，特别注意切口两侧角的清理，减少遗留在切口的子宫内膜碎片，稀释子宫内膜组织，减少其黏附于切口，并降低组织活性，可减少和杜绝剖宫产术后子宫内膜异位症的发生率[3]。

3 讨论

3.1 发病机制关于腹壁切口子宫内膜异位症的发病机制，说法众多，主要有种植学说，免疫学说，上皮化生学说，淋巴播散学说等[4]。这些众多机制中以医源性种植学说最被医务人员广泛认可，认为术中子宫内膜被带至腹壁切口直接种植所致，属医源性种植，是一种医源性子宫内膜异位症[5]。

3.2 原因分析

3.2.1 思想上未高度重视由于部分妇产科医生和手术室护士认为剖宫产为较小手术，手术简单易操作，因此从思想上麻痹大意，手术时间越来越短，步骤越来越简单，从而导致术后并发症发生。

3.2.2 术中未严格遵守操作常规（1）不注意子宫腹壁切口的保护。术前未用手术薄膜巾保护切口皮肤，切开腹壁腹膜后未用盐水纱布垫保护切口，直接切开子宫下段同时破膜吸取羊水快速娩出胎儿，常规进行宫腔清洁，用纱布擦拭宫腔过程中使子宫内膜间质脱落增多，易黏附在新鲜腹壁切口上，同时胎盘偏大、切口偏小，切口无纱布保护，胎盘挤拉取出时可引起内膜脱落种植切口内，以上因素均增加了子宫内膜的损伤和造成直接种植机会。（2）未用无菌生理盐水或甲硝唑注射液冲洗腹腔、腹壁切口。（3）不注意器械、纱布的相对隔离，清宫用过的器械未与其他未污染的器械分开，腹腔内使用的纱布垫关腹后仍在使用。（4）缝合子宫肌层时缝线穿透子宫内膜层，缝合子宫的缝针、缝线在关腹时仍继续使用。（5）需徒手剥离胎盘或胎盘娩出后宫腔有残留组织，必须用手拿盐水纱布擦拭宫腔，术者手套触及宫腔、内膜组织后未及时洗手或更换手套。

3.2.3 切口选择腹壁横切口或纵切口均可发生内膜异位症，但剖宫产术后腹壁切口内膜异位症横切口多于纵切口，有可能因腹壁横切口皮下组织肌肉层暴露在外部分多，更容易受到羊水污染，使子宫内膜有活力组织种植于切口皮下组织肌肉层[6]。