负压封闭引流技术在手深部感染中的应用

徐敏鸥 金敬华 李伯州 项宇峰 郑金保 刘杰

负压封闭引流技术在手深部感染中的应用

徐敏鸥 金敬华 李伯州 项宇峰 郑金保 刘杰

由于手部软组织少，肌腱、腱鞘、滑囊、间隙等组织结构多，一旦发生感染，细菌在腱鞘、滑囊、间隙组织液内繁殖，单用抗生素往往难以治愈，如产生脓肿，需切开引流，处理不当肌腱易粘连、坏死，甚至皮肤破溃。我院自2008年8月至2010年6月采用负压封闭引流（VSD）技术联合持续冲洗治疗手深部感染13例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例患者，男9例，女4例，年龄19～50岁，平均37.4岁。其中化脓性腱鞘炎3例，掌中间隙感染1例，鱼际间隙感染2例，外伤后手深部感染伴皮瓣坏死肌腱或骨外露7例。7例外伤中挤压伤3例，爆炸伤2例，电烧伤1例，钝性刺伤1例。所有患者入院后常规取得脓液或创口分泌物作微生物培养加药敏试验，培养阳性11例，阴性2例，其中金黄色葡萄球菌4例，葡萄球菌3例，链球菌2例，大肠杆菌1例，绿脓杆菌1例。

1.2 方法 入院后先选用广谱抗生素，微生物培养结果阳性者，再根据药敏调整抗生素。所有患者选用臂丛麻醉或全身麻醉。抬高患肢，上臂气囊止血带止血。

化脓性腱鞘炎患者，沿手指任何一侧侧方的中轴线作一切口或手指掌侧锯齿状切口，切开腱鞘，保留部分滑车，清除脓液和坏死组织，在A1滑车平面置入1～2根冲洗塑料管，3%双氧水及0.9%氯化钠溶液冲洗后,敞开切口，用修剪好的VSD封闭，将切口边缘与VSD敷料（聚乙烯酒精水化泡沫）缝合，使敷料与肌腱、滑车充分接触，薄膜封闭。

掌中间隙感染患者，经手掌远侧横纹切开，切开掌腱膜，避开肌腱神经血管，打开掌中间隙引流脓液，3%双氧水及0.9%氯化钠溶液冲洗，周边经皮置入冲洗塑料管1根，敞开切口，将切口边缘与修剪适合的VSD敷料缝合，使敷料与掌中间隙充分接触，薄膜封闭。

鱼际间隙感染患者，大鱼际纹旁切口，切开掌腱膜，注意保护指神经和正中神经鱼际支，向尺侧牵拉肌腱显露鱼际间隙，引流脓液，3%双氧水及0.9%氯化钠溶液冲洗，周边经皮置入冲洗塑料管1根，敞开切口，将切口边缘与修剪适合的VSD敷料缝合，使敷料与鱼际间隙充分接触，薄膜封闭。

外伤后手深部感染伴皮瓣坏死肌腱或骨外露患者，彻底清除创面的坏死组织、血运较差的炎性瘢痕及纤维化组织，3%双氧水及0.9%氯化钠溶液冲洗，手背创面清创后，VSD封闭创口，手掌侧深部感染伴皮瓣坏死清创后，周边经皮置入冲洗塑料管1～2根于深部感染腔隙，VSD封闭创口。

术后VSD连接150mmHg负压引流，0.9%氯化钠溶液进行持续冲洗，冲洗速度根据具体情况调整，注意观察冲洗管是否堵塞、VSD薄膜的密封情况及引流液颜色。待引流液清亮无杂质，拨除冲洗管，用薄膜封闭，继续VSD引流。

1.3 结果 本组13例患者，经VSD治疗6～7d拆除，冲洗引流＞3d者8～10d拆除VSD，见创面肉芽组织新鲜，毛细血管丰富，无脓性渗出，周围水肿消退。化脓性腱鞘炎、掌中间隙感染、鱼际间隙感染切开VSD引流后，创口均直接缝合，外伤后手深部感染伴皮瓣坏死肌腱或骨外露者VSD引流后皮瓣修复，1例背侧皮瓣部分坏死，经换药后愈合，其余创面均一期愈合，随访时间6～18个月，未出现感染复发。

2 讨论

手部感染的发生取决于两个原因。其一是局部创伤和细菌侵入，其二是血源性感染，而前者是主要原因。当手皮肤受到轻微的外伤，表皮上的致病茵即可侵入引起感染，而刺伤常为深部感染的原因。工农业及生活所致的较重的开放性损伤，也常引起深部感染。当细菌侵入手深部腱鞘、滑囊、间隙组织液时，由于组织液内缺少血供，给细菌繁殖创造条件。手深部感染一旦形成脓肿，即需要切开引流，而手掌侧皮肤较厚且硬韧，单作切开，切口常常紧闭，引流不畅，需梭形切除切口边缘，以利引流，如切除过多易造成二期缝合时掌侧挛缩，且由于感染肿胀，脂肪球从切口膨出，也会堵塞引流口。引流时常需换药，而换药又可能产生二次感染。换药时引流敷料需填充脓腔，造成患者疼痛，如患者因疼痛拒绝填入敷料，必然使切口早闭，会再次形成脓肿或窦道形成[1]。化脓性腱鞘炎如作开窗冲洗引流，由于引流管细小，如果脓液黏稠堵塞引流管，感染很快破坏肌腱，造成功能障碍。手背侧深部感染，如创口较大，肌腱或骨会外露，往往需要多次清创和长期换药，则病情周期长，严重者造成肌腱和骨关节破坏，丧失手部功能。

VSD是一种处理各种复杂创面和深部引流的全新方法[2]。VSD敷料是一种内含引流管多孔而富有弹性的泡沫材料，能够与创面全面接触，并将负压有效传导到任何一点，保证了能随时将创面内每一处的冲洗液、坏死组织和渗出液及时排出体外，使创面达到“零聚积”状态。VSD还能够改善局部血液循环、促进肉芽组织生长、加速组织水肿消退、减少细菌存活繁殖、防止污染和交叉感染[3]。近年来，VSD技术在骨科上广泛应用，而在手深部感染应用上报道较少，我们将VSD技术用于手深部感染治疗，使创面处于全封闭负压引流状态，不需更换敷料，避免换药产生二次感染，减轻了患者痛苦，减少了医护人员工作量。通过持续吸引，实现创面全方位引流，引流充分、彻底、高效。喻爱喜等[4]采用VSD联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露，认为封闭负压引流可以控制感染、免除换药、刺激肉芽组织生长，为组织瓣移植提供良好的条件。王宏等[5]采用负压封闭吸引技术治疗手和足踝部软组织缺损，认为负压封闭吸引可以高效地清除创口内的组织间液，加速病变组织消肿，改善局部微循环，促进肉芽组织生长。

我们应用负压引流技术治疗手深部感染的体会有：手术前首先要进行细菌培养加药敏试验，根据药敏指导应用抗生素。在切开引流和清创上要排尽脓液、彻底清除坏死组织，把VSD敷料填塞切口中，并于切口边缘缝合，使VSD敷料与创内充分接触才能达到良好引流，同时进行持续冲洗3d，使残留在边角的细菌和术后新产生凝血块得到进一步清理。修剪VSD时引流管要短于引流敷料1～2cm，预防负压时敷料瘪陷，引流管顶出刺破薄膜影响封闭引流效果。

[1] 王澍寰主编．手外科学[M]．北京:人民卫生出版社,1978:458．

[2] Fleischmann W,strecker W,BombelliM,et al．Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J]．Unfallchirurg, 1993,96:488-492

[3] 鲍同柱,吴剑,鄢飞,等．负压封闭引流联合组织瓣及骨移植治疗小腿骨及软组织缺损[J]．中华显微外科杂志,2009,3:241-243

[4] 喻爱喜,余国荣,邓凯,等．封闭负压吸引联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露[J]．中华显微外科杂志,2006,29:219-220

[5] 王宏,曲巍,汤欣．负压封闭吸引技术治疗手和足踝部软组织缺损32例[J]．中国老年学杂志,2010,30:408-409．

2012-11-12）

（本文编辑：田云鹏）

317016 临海市第二人民医院骨二科