经尿道等离子体双极汽化电切术治疗高危前列腺增生症50例临床分析

王小林 席广君 陈静辉 张常银

经尿道等离子体双极汽化电切术治疗高危前列腺增生症50例临床分析

王小林 席广君 陈静辉 张常银

高龄（70岁以上）同时伴有两种以上尿路或者全身多系统病变的良性前列腺增生症（BPH），临床称高危BPH[1]。高危BPH的治疗一直是泌尿外科难点之一。我院于2011-07—2012-06采用经尿道等离子体双极汽化电切术（TUPKVP）治疗高危BPH患者50例，临床效果满意，现报道并分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组50例患者年龄70～89岁，平均75岁；均有典型BPH病史，符合BPH诊断标准。病程5个月～20年。平均7.8年。有尿潴留病史（包括急、慢性）30例，伴有双肾积水或同时有肾功能不全7例；膀胱结石14例，结石直径0.5～3.0cm；伴有糖尿病13例，高血压病16例，慢性支气管炎、肺气肿18例，冠心病、心律失常12例，脑梗死后遗症8例，肝功能异常2例，反复血尿6例，反复尿路感染11例。49例患者服用非那雄胺和（或）a-受体阻滞剂，最长服用4年，最短服用10个月，平均2.2年。术前国际前列腺症状评分（IPSS）（26.8± 5.2）分，生活质量评分（QOL）（4.6±0.4）分，剩余尿(PVR)（110.0±44.0）ml。直肠指检前列腺增生Ⅱ度22例，Ⅲ度28例。按Sohlege危险分类（0～Ⅳ级）[2]，Ⅱ级32例，Ⅲ级18例。

1.2 治疗方法 先予积极的围手术期准备，并请内科和麻醉科医师会诊作全面手术耐受性评估，能耐受者才考虑手术治疗。本组患者均采用低位持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。取截石位。采用OLYMPUS等离子双极汽化电切系统及影像系统，电切功率280W，电凝功率180W。用0.9%氯化钠溶液（每袋3 000m1）连续灌注冲洗，水温40℃左右。术中严格心电监护及持续血氧饱和度、中心静脉压（CVP）监测。经尿道插入电切镜（26F），依次观察尿道、精阜、前列腺，了解膀胱内有无病变、输尿管开口及膀胱颈口情况、后尿道长度及精阜的位置，了解前列腺增生的大小形态及突入膀胱的程度。如两侧叶增生为主，则先于6点处切一标志沟从膀胱颈口至精阜组织，然后切除两侧叶及12点位；如中央叶增生为主则先于5点、7点位处切两条纵行标志沟，将中叶切除；然后切除两侧叶及12点位处组织，注意勿损伤输尿管口；最后修整前列腺尖部，冲出碎片。如合并结石且结石直径＞1.5cm的患者，在耻骨上作一小口，切开膀胱取出。术后常规留置三腔气囊导尿管，持续膀胱冲洗1～4d，并常规应用抗生素预防感染。如手术时间超过1h，予静脉推注呋塞米20mg。如患者出现生命体征不稳定迹象，则只做姑息切除，尽快结束手术。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，计量资料以?表达，手术前后比较采用t检验。

2 结果

所有患者手术过程顺利，能安全耐受手术。手术时间35～75min，平均40min；失血量45～100ml，平均60ml；切割前列腺组织30～66g，平均46g。术后持续膀胱冲洗1～4d，平均3d；术后留置导尿时间4～6d，平均5d。术中未发生被膜穿孔、闭孔神经反射及前列腺电切综合征（TURS），术后发生尿失禁1例，未发生附睾炎。术后2个月时再次评估IPSS、QOL、PVR，分别为（16.9±4.5）分、（2.5±0.5）分、（14.3±7.6）ml，均较术前明显改善（均P＜0.05）。.随访3～6个月，平均6.5个月，3个月后尿失禁均痊愈，无继发性出血及尿道狭窄等并发症。

3 讨论

BPH是泌尿外科的最常见疾病之一[3]，多发生于老年男性，且随着年龄的增长，患者其他器官的功能也不断衰退，给BPH的手术治疗带来极大的风险。本组患者年龄均＞70岁，同时并发有心、脑、肝、肾等重要器官病变及糖尿病等至少一种以上疾病，为高龄并高危BPH患者。由于BPH已发展到严重阶段，药物治疗效果不好,如果长期留置导尿或膀胱造瘘，则影响患者的生活质量。由于开放性前列腺切除风险较大，.经尿道前列腺电切术曾被认为是治疗BPH的金标准，但由于冲洗液是葡萄糖溶液或甘露醇，若手术时间较长，易引起血容量过多和血钠稀释，发生TURS的概率增高。经尿道汽化电切术（TUVP）止血效果较好，但是手术创面较厚凝固层的坏死脱落易引起尿路刺激症状，使术后感染、前列腺创面继发出血的机会增加，而且同样有发生TURS的可能，因此对高龄并高危患者并不适合。OLYMPUS等离子双极汽化电切系统的工作原理是：高射频电能通过0.9%氯化钠溶液构成简单的局部控制回路，两电极之间形成高能等离子体，组织进人这一等离子体内即被汽化切除，切割温度仅在40～70℃。鉴于该系统独特的工作原理，TUPKVP在治疗高危BPH中具有以下几个方面优势[4]：（1）用0.9%氯化钠溶液作为导电液体，而非甘露醇或葡萄糖液体，通常不会引起稀释性低钠血症。可以明显降低TURS的发生率，并避免了术中高血糖对糖尿病患者的危险。（2）手术时创面凝固层厚度为0.5～1.0mm，可提高切割速度，缩短止血时间，减少术中出血量；术后创面凝固层坏死脱落的程度明显减轻，可减少术后感染和再出血的危险性，这对于前列腺较大的高危患者预防手术并发症非常有利。（3）电极表面温度40～70℃，热穿透力小，对周围组织损伤轻，不损伤勃起神经，有利于防止暂时性尿失禁及术后勃起功能障碍的发生。（4）等离子体的组织效应与组织的阻抗有关。切除前列腺时，因增生腺体组织与包膜的阻抗有一定差别，切除效率较高，可明显减少前列腺包膜穿孔机会，提高了手术的安全性。（5）工作电极和回路电极均位于电切环内，无需负极板，从而有效避免了电流通过人体对心电的影响（尤其是安装了心脏起搏器的患者），提高了手术安全性。

由于高危BPH患者，呼吸循环代偿能力差，易发生电切综合征、感染等并发症，术前需积极治疗各种伴随疾病。对合并心血管及肺部疾病、糖尿病的患者应请相关科室会诊，并行系统的相关治疗。例如，对并发肾功能不全者，先行留置导尿管1～2周，待肾功能改善，血尿酸、肌苷基本恢复正常，尿量每天维持在2 000ml后再手术；并发尿路感染及细胞培养阳性者，术前予抗生素治疗至尿检基本正常；伴有心功能不全者，使用洋地黄类药物，严重者必要时加以利尿；对于伴有慢性支气管炎、肺气肿和肺心病而肺功能不全者，合理使用抗生素、口服扩张支气管药物及祛痰药物，并采取半卧位、戒烟、吸氧，训练深而慢的腹式呼吸，或超声雾化吸入；伴有糖尿病的患者使用胰岛素将空腹血糖控制在8.3mmol/L以下；对高血压、冠心病患者可用利多卡因或尼群地平、硝苯地平缓释片等，将血压控制在165/96mmHg左右并稳定1周左右。所有患者术前均应请麻醉科医师会诊，进行麻醉风险评估，以满足麻醉及手术所需要的基本条件。通过积极的内科治疗，使患者的病情和有关器官功能基本上都能满足手术及麻醉的要求。而且手术时间尽量控制在1h以内。

通过对本组患者治疗的分析，笔者认为施行本手术时应注意以下几个方面：（1）对高危患者的内科疾病术前应高度重视，配合相关科室积极治疗，使患者能较好耐受麻醉和手术。（2）虽然TUPKVP通常不会引起稀释性低钠血症，但是如果手术时间较长，冲洗液吸收过多，可能会增加心脏及循环负荷。因此，对于手术时间超过1h、CVP较高且血压稳定者，静脉注射呋塞米（一般用20mg）。（3）大量冲洗液易致患者体温降低，术中应加强保温措施，使用加温（约40℃）的0.9%氯化钠溶液冲洗，以减少低温对心脑血管的影响。（4）对于糖尿病，神经系统疾病或残余尿过多的患者，术前有条件最好行尿流动力学检查，有利于手术适应证的选择。（5）术中止血彻底，特别对于5、7、3、9点及精阜近端或两侧，切割时要平稳、缓慢，做到充分彻底止血。（6）超过精阜的前列腺也要切除，否则影响术后排尿；在此处止血时切忌长时间电凝，以免伤及外括约肌。（7）对并发膀胱结石的患者，要先处理结石，后行TUPKVP，以免结石残留前列腺窝创面而不能排出。

总之，TUPKVP是一种安全有效的治疗方法，尤其适合治疗高危BPH。

[1] 吴士彬,朱海涛,冀荣俊,等．低容量经尿道前列腺电切术治疗高危良性前列腺增生的临床观察[J]．中华泌尿外科杂志,2004,25(3):185-186．

[2] Hans Jreuter．泌尿系内窥镜手术图谱[M]．郑州:河南科学技术出版社,1989:6．

[3] 余良,刘春晓,张凤林,等．经尿道双极汽化治疗前列腺增生症疗效观察(附50例报告)[J]．临床泌尿外科杂志,2001,16(10):450-452．

[4] 高新,周祥福．微创泌尿外科手术与图谱[M]．广州:广东科技出版社, 2007:187．

2012-10-09）

（本文编辑：沈叔洪）

314200 平湖市中医院泌尿外科