结核性腹膜炎一例误诊分析

计磊 何勤

(济南军区青岛第二疗养院，266071)

结核性腹膜炎一例误诊分析

计磊 何勤

(济南军区青岛第二疗养院，266071)

结核；腹膜炎；病例报告

1 病例资料

患者，女，76岁，因“咽痛、发热伴全身肌肉酸痛3 d”来诊。自述3 d前外出旅游归来出现发热，自服“罗红霉素、板蓝根冲剂”后症状无减轻。病程中无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻。近半年逐渐消瘦，体质量减轻约6 kg。5个月前在外院体检时做腹部B超提示“右侧附件饱满、子宫肌瘤”。20 d前因双下肢轻度水肿在我院复查B超，提示“子宫萎缩并肌瘤钙化，左侧卵巢大小正常，右侧卵巢显示不清”。患者拒绝进一步检查，自服利尿药1周，双下肢水肿消失。有高血压病史10年，经治疗血压控制在正常范围；40年前曾患过“肺结核”，有“慢性乙型肝炎”病史。查体：T 38.6℃，P 76次/min，BP 106/64 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。全身浅表淋巴结无肿大，咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性

音；心率76次/min，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部平软，无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/min。双下肢无浮肿。实验室检查：白细胞3.5×109/L，淋巴细胞17.62%，中性粒细胞67.9%，单核细胞14.2%。总蛋白65.7 g/L，白蛋白40.2 g/L，球蛋白25.5 g/L，白/球1.58，谷丙转氨酶53.5 U/L，谷草转氨酶93.0 U/L，碱性磷酸酶116.6 U/L，总胆红素20.1μmol/L，直接胆红素17.4μmol/L，间接胆红素2.7μmol/L。

2 检查诊断过程

诊断“上呼吸道感染”。给予利巴韦林(0.5 g，静滴，1次/d)和复方氨酚烷胺胶囊(1粒，口服，2次/d)治疗，每天监测体温，早晨37℃左右，下午38～38.5℃，第3天患者自觉全身酸痛减轻，查体：咽部充血不明显，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。第4天述腹胀，查体见腹部饱满，腹部静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部移动性浊音阳性。双下肢无浮肿。B超提示“中-大量腹水”，立即转外院治疗。住院次日查CA-125 1 776 U/mL，AFP 34.08 U/mL，乙肝病毒检查提示“大三阳”，谷丙转氨酶68.0 U/L，谷草转氨酶98.0 U/L。第3天腹部CT检查报告“大网膜、肠系膜增厚并大量腹水，不排除转移瘤”。胸部CT考虑“双上肺陈旧性结核，双肺结节、索条状影考虑慢性炎症改变”。初步诊断：①大网膜及肠系膜转移瘤？腹水；②慢性乙型肝炎；③高血压病2级。第5天查CEA 1.76 ng/mL，CA15-3 26.25 U/mL，CA-125 1 736 U/mL。诊断性腹穿腹水涂片检查“未见恶性肿瘤细胞，见较多退变的淋巴细胞”。第6天做PET-CT检查报告：①大网膜区密度增高，见多发软组织结节及索条影，弥漫性代谢增高；降结肠周围腹膜及子宫直肠陷窝左侧腹膜局限增厚，代谢增高；右肝上间隙高代谢淋巴结。考虑肿瘤大网膜及盆腔腹膜转移、淋巴结转移；腹腔及盆腔大量积液。②右侧附件软组织密度影，轻度代谢增高，SUVmax约2.4，考虑此处为原发灶。③双肺多发小结节及斑片影均无异常代谢，考虑慢性炎症可能性大；双肺尖陈旧性结核。同日行腹膜活检，病理报告“标本少量脂肪及纤维结缔组织呈慢性肉芽性炎，内见类上皮细胞、郎罕氏细胞及灶状干酪样坏死”，意见为结核。当天以“结核性腹膜炎”转入传染病医院，抗痨治疗2个月来我院复查CA-125 21.16 U/mL，B超提示腹水消失，体质量增加4.5 kg。

3 讨论

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的弥漫性腹膜感染，发病率约占全身结核病的5%，仅次于肺结核和肠结核，可发生于任何年龄，以20～40岁最为常见，女性多于男性。回顾该病例检查诊断过程，对我们有以下启示。

3.1 要重视全面查体 体格检查是诊断的支柱。只有坚持全面仔细的查体，才能及时发现有诊断价值的体征，为尽早明确诊断和后续治疗赢得宝贵时间。该患者以咽痛、发热、全身肌肉酸痛为主要症状，血常规提示白细胞总数偏低，单核细胞比率偏高，容易误诊为上呼吸道感染。一旦考虑上呼吸道感染，医生往往只关注体温变化和肺部检查，不进行全面查体，以至于未能及时发现腹水。

3.2 不要忽视既往病史 病史是诊断的基础。医生在接诊时除需要对现病史详细询问外，一定要重视既往史，在做出诊断时尽可能用一种疾病去解释多种临床表现，只有当其临床表现确实不能用一种疾病解释时，再考虑有其他疾病的可能。如果我们在诊断过程中充分考虑到患者既往曾患过肺结核，结合此次病程中有低热、消瘦、腹腔积液，应该考虑到腹腔结核。

3.3 避免过分依赖仪器检查 因患者既往有乙型肝炎病史，本次查CA-125明显增高，B超提示“右侧卵巢显示不清”，出现腹水容易往肝硬化或恶性肿瘤方面考虑。先后进行了CT、PET-CT等多项检查，均未能明确诊断，直至进行腹膜活检才得以确诊。提醒我们要结合病史选择有针对性的检查，最大限度地减少不必要的检查，减轻患者的负担和痛苦。

3.4 正确分析肿瘤标记物和PET-CT的意义 与绝大多数肿瘤标记物一样，CA-125不具有组织和肿瘤特异性。有报道CA-125升高在卵巢癌中对非绝经期患者其敏感性为50%，特异性为69%。一些非恶性肿瘤的疾病如肝硬化、子宫内膜异位症、腹膜炎、盆腔结核等也可使血清CA-125增高，并且和病情呈正相关[1]。有学者对60例盆腔结核的临床资料进行回顾性分析，结果CA-125均升高[2]。本例CA-125超过1 700 U/mL，病情缓解后降至正常范围，亦证实了这一点。PET-CT影像是根据细胞对葡萄糖和氨基酸的代谢能力，氧及局部血流量的情况进行诊断。绝大多数恶性肿瘤因对其有高摄取而表现为高代谢灶。由于肉芽肿性炎症病变对葡萄糖的摄取和代谢也有所增加，PET-CT检查有助于发现潜在的结核病灶，但同时也会造成与肿瘤性病变的混淆[3]。所以PET-CT的检查结果不能作为鉴别肿瘤及结核的依据。

3.5 尽量减少年龄造成的误诊 年龄及性别确实可以缩小一些疾病的诊断范围，如急性胰腺炎很少见于20岁以下的青少年，肠套叠多见于婴幼儿，结核性腹膜炎以40岁以下青壮年为多。值得强调的是，老年人由于生理功能减退，机体的抗病能力和对疾病的反应性也会出现不同程度的降低，疾病临床表现多种多样，体征不典型。因此诊治老年患者必须全面检查，仔细观察，综合考虑，避免漏诊误诊。

[1]Buttin BM，Cohn DE，Herzog TJ.Meigs syndrome with an elevated CA125 from benign Brenner tumors[J].Obstet Gynecol，2001，98(5 Pt 2)：980-982.

[2]颜为红，陈葵喜，马超.盆腔结核60例误诊原因分析[J].临床误诊误治杂志，2011，24(4)：45-46.

[3]Jeong YJ，Lee KS.Pulmonary tuberculosis：up-to-date imaging and management[J].AJR Am J Roentgenol，2008，191(3)：834-844.

1005-619X(2013)09-0838-02

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