经皮肾镜碎石术治疗移植肾结石一例护理体会

张琳 托娅 杨其顺

(北京军区北戴河疗养院泌尿外科肾移植中心，066100)

经皮肾镜碎石术治疗移植肾结石一例护理体会

张琳 托娅 杨其顺

(北京军区北戴河疗养院泌尿外科肾移植中心，066100)

目的 总结经皮肾镜碎石术治疗移植肾结石患者的护理经验。方法 对1例移植肾经皮肾镜碎石术患者的临床资料和护理措施进行回顾性分析。结果 手术时间为70 min，失血量为20 m L，术后第3天拔除移植肾造瘘管及尿管，术后7 d出院，术后1个月拔除双J管，未出现并发症。结论 加强经皮肾镜碎石取石术的术后护理有利于移植肾功能的恢复，预防并发症的发生。

经皮肾镜碎石术；移植肾结石；护理

随着微创技术的迅猛发展，经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)更普遍地应用于上尿路结石，其对肾脏创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复较快，安全性大大提高，但作为一种创伤性手术，术后并发症不可避免，为了使患者尽快康复，泌尿外科临床护理人员不仅需要不断地学习相关知识，同时需要在日常工作中总结经验，特别是对患者采取相关护理措施尤其是术后护理措施，对患者的康复有着重要的意义[1]。现对我科1例移植肾行经皮肾镜碎石取石术患者的临床资料和护理措施进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者，男，33岁，因“慢性肾炎，尿毒症”行亲属肾移植术后3年8个月，术后一直服FK506加糖皮质激素行免疫抑制治疗，术后使用泼尼松加他克莫司加吗替麦考酚酯胶囊三联免疫抑制剂。半年前患者发现全程肉眼血尿，泌尿系彩超发现：移植肾多发结石，最大者位于肾下极1.2 cm×0.5 cm。化验结石性质为草酸盐结石。

1.2 手术方法 采取全麻，麻醉显效后，患者平卧位，常规消毒铺无菌巾，在B超引导下选择右下腹移植肾区表面皮肤穿刺点及穿刺路径，移植肾背侧中盏为穿刺点，考虑患者移植肾为孤立肾，为避免出血、肾功能损伤，未选择建立标准24F通道，而是扩张建立16F经皮肾微通道；穿刺成功后置入导丝，于穿刺针处用尖刀切开皮肤及皮下组织1.0 cm，退出穿刺针鞘用扩张器逐级扩张，将带剥皮鞘的扩张器顺导丝置入，退出鞘芯，留置剥皮鞘，建立16F微通道，插入输尿管镜，进入肾盂及肾下盏后见结石多枚，最大者约1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，呈黄色不规则形状，用气压弹道碎石机将结石击碎后用异物钳逐个取出，小碎石屑用生理盐水冲出，逐个肾盏检查无明显结石残留，输尿管内留置5F双J管，留置1根14F移植肾肾造瘘管，退出剥皮鞘，7号丝线缝合固定移植肾肾造瘘管。

2 结果

手术时间为70 min，失血量为20 mL，术后第3天拔除移植肾造瘘管及尿管，拔除导尿管后患者排尿通畅，术后第4天复查移植肾CT示无结石残留，术后住院7 d，术后1个月拔除双J管，未见并发症等不适。

3 护理

经皮肾镜超声气压弹道碎石术是微创治疗肾及输尿管结石的手术方式，具有创伤小、操作简单、安全可靠、疗效满意、恢复快、预后好等特点[2-3]，但也会发生一些并发症。因此，有针对性的护理工作相当重要。

3.1 术前护理 心理护理，由于患者为肾移植术后病人，担心预后是否影响移植肾功能，故应给予心理疏导，讲解疾病相关知识，讲解手术的方法、体位、安全性及手术成功病例，讲解手术配合的要点和注意事项，耐心解答患者的疑问，使患者及家属消除顾虑，缓解其焦虑情绪，增加手术安全感，以良好的心态配合手术。

3.2 术后护理

3.2.1 严密观察病情变化 动态监测患者生命体征，每30 min记录1次，特别是血压、呼吸的变化。若患者心率加快，特别是＞100次/min，应注意低血容量的存在，如同时血压下降，则提示可能存在低血容量休克及活动性出血[4]，定期复查血肌酐、血尿素氮等指标。详细记录出入量，如发现患者尿量突然减少、发热、移植肾区不适等现象要及时通知医生采取相应措施。

3.2.2 移植肾造瘘引流管的护理 肾造瘘管应妥善固定于床旁，嘱患者翻身、活动时动作轻柔，防止管道脱落、受压、扭曲。引流袋的位置不得高于造瘘口平面，防止引流液逆流，严密观察引流液颜色、量及性质，以便及时发现术后并发症，做好术后健康指导[5]。密切观察移植肾周引流管是否通畅，有无扭曲打折脱出等情况，引流液的颜色、性质、量，有无堵塞，若发现有血块或碎石堵塞，立即由上至下挤、揉、捏管道，或用50 mL注射器抽生理盐水冲洗管道。观察移植肾周引流管处辅料有无渗血，如发现造瘘口周围敷料不断渗血，造瘘管引出鲜红色血性液量多，患者血压下降，心率增快，要及时报告医生积极处理，给予加快补液速度、输血、应用止血药物等处理。

3.2.3 尿管的护理 注意导尿管引流液色、质、量的变化，并保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞，可用50 mL注射器抽生理盐水冲洗疏通或更换导尿管。尿道口每天用2%新洁尔灭消毒棉球擦拭2次，及时清除尿道外口的分泌物。麻醉清醒恢复饮食后嘱患者多饮水，保证每日饮水量在3 000 mL以上，并保证每天患者的尿量在2 000 mL以上，达到内冲洗的目的，减少感染；注意卧床休息，尽量减少活动能缩短血尿时间，并告之患者及家属原因，避免紧张。同时遵医嘱使用止血药，动态观察尿量及尿色，保持引流通畅，尿转清后拔除导尿管。

3.2.4 双J管的护理 在手术中放置双J管，可起到支撑输尿管及引流作用，可以防止由于插管致输尿管黏膜损伤、水肿粘连及血块或碎石颗粒堵塞，能有效解除梗阻，预防狭窄，促进肾功能的恢复。该患者术后2 d复查尿常规：潜血(＋＋＋)，蛋白(±)，尿白细胞(±)；肝功：ALT 33 IU/L，肾功能：BUN 6.4 mmol/L，Cr 162μmol/L，FK506血药浓度8.2 ng/mL，尿常规异常考虑为留置移植肾内双J管所致，嘱其多饮水，多排尿，达到内冲洗的作用，不做剧烈运动，尤其是突然下蹲动作，防止双J管发生移位或滑脱。观察体温，必要时可口服抗感染药物，如有其他不适时及时报告医生处理。

3.2.5 服用免疫抑制剂的护理 定期监测血药浓度，并根据血药浓度数值调整免疫抑制剂的药量。

4 出院指导

嘱患者多饮水，3 000 mL/d以上，不能憋尿，定时排尿，防止尿液反流，导致感染。出院后如出现少量肉眼血尿，一般经多饮水、休息后会自行消失，如血尿未消失或进行性加重，应立即返院进行检查。留置双J管期间应注意休息，避免剧烈活动、性生活及长久站立、行走，特别勿突然下蹲，以防血尿发生或加重，甚至管道移位，如发现尿道口有管道类异物应立即返院进行检查，警惕是否双J管脱出。术后部分患者会出现排尿疼痛、尿频、血尿情况，多为双J管膀胱端刺激所致，需向患者解释清楚，一般经多饮水和对症处理后能缓解。术后4周来医院复查B超，并拔管或更换双J管。根据结石成分嘱患者少吃含钙高的食物及含草酸丰富的食物，如菠菜、海产品、动物内脏等，防止结石复发，应多食含有维生素A的食物，如新鲜蔬菜、水果等。每3个月门诊复查1次，行B超检查有无结石复发或肾积水。

[1]郑莉莉，纪华众，宋金蕾.经皮肾镜碎石取石术后并发症的预防及护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16(15)：36-37.

[2]高洋.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石疗效评价[J].中国当代医药，2011，18(11)：19-20.

[3]曾晓春，崔维奇，王茜，等.B超引导下微创经皮肾镜取石术[J].首都医科大学学报，2011，32(1)：139-141.

[4]黄家铭，赖利春，李清华.微创经皮肾镜取石术治疗无积水肾结石并发症观察与护理[J].黑龙江医学，2012，36(1)：73-74.

[5]张媛媛.探讨微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床护理[J].中国医药指南，2012，10(32)：430-431.

1005-619X(2013)09-0824-02

2013-04-20)