改良Stoppa切口治疗髋臼四边体骨折10例

王宇飞，刘 建，张 鹏

髋臼骨折是高能量造成的严重创伤，髋臼骨折中因四边体的特殊解剖位置及形态，无论经前方的髂腹股沟入路还是Kocher-Langengback 入路，或两者的联合入路，都无法较好地解决。2008 年3月—2012 年7 月，我们采用改良Stoppa 入路治疗髋臼四边体骨折10例，效果良好，报道如下。

1 临床资料

本组10 例，男9 例，女1 例；年龄18～50 岁，平均35.2 岁。左侧7 例，右侧3 例。均为闭合性骨折，无合并神经血管损伤。按Letournel-Judet 分类法，前壁合并前柱骨折6 例，前柱骨折4 例。交通伤6 例，高处坠落伤3 例，重物砸伤1 例。合并肋骨骨折3例，股骨头中心脱位5例，同侧胫腓骨骨折2例，锁骨骨折1例，跟骨骨折1例。均行骨盆平片及64排CT三维重建检查，明确髋臼骨折类型、游离骨折块情况。股骨头中心脱位者给予股骨髁上牵引，胫骨骨折给予石膏托外固定。外伤致手术时间为4～12 d，平均7.5 d。

2 手术方法

全身麻醉，仰卧位，耻骨联合上4 cm，患侧腹直肌外缘为中心横行切口13 cm，纵向切开腹直肌后鞘，腹直肌外侧、腹膜外操作。向中线牵拉腹腔脏器，显露耻骨上支、耻骨联合处，切开髂耻筋膜，显露骨折部位，手指探四边体后部，骨折是否复位，使重建钢板同真骨盆内缘弧度一致后螺钉固定，髋关节伸屈活动好，腹膜后放引流管。

3 结果

本组平均手术时间为95 min（80～120 min），平均出血量200 mL(150～400 mL)。无切口感染发生。术后随访3～16 个月，平均5.0 个月。平均愈合时间3.5 个月。髋臼骨折依据Matta 影像学复位标准评价，解剖复位（移位＜1 mm）3例，复位欠佳（1～3 mm）7例，无复位不满意（移位＞3 mm）。髋关节无疼痛或明显疼痛，伸屈、外展、内收活动良好，无股神经、坐骨神经及血管损伤。

4 讨论

髋臼骨折的二柱概念由Letournal和Judet创制，髋臼包含在髋骨中，髋骨由髂骨、坐骨和耻骨组成，髋臼好像位于弓形中，这个弓包括2个臂，前方为前柱（即髂耻柱），后方柱（髂坐柱），两柱之间有约60°夹角，后柱内侧面由坐骨体内侧的四边形区域构成，称四边体。髋臼的负重区位于臼顶，包括广义包括前柱和大部分后柱的关节面，所以在Judet-Letournal分型除单纯前壁或后壁骨折外，其余分型骨折均可累及四边体。

髋臼骨折手术治疗的目的在于恢复臼顶及髋臼与股骨头对和关系。因髋臼四边体组织结构及空间三维位置复杂，骨折后手术操作困难。Stoppa 入路最初用于复杂疝气修补，经改良后可以直视下复位四边体，且手术创伤小，仅用一个“窗口”就可完成手术。显露骨盆，剥离骶髂筋膜，直视髋臼内壁、臼顶、前柱，获得骨盆前环及四边体较完整信息。且可以和其他手术入路联合应用，特别对于向内移位四边体骨折有明显生物力学固定上的优势。骨盆、髋臼骨折常用入路有前侧的髂腹沟入路，主要用于双柱骨折、前柱合并后半横骨折。虽然可以中间窗显露髋臼前壁及四边体，但有损伤精索（或子宫圆韧带）、股动脉、股静脉、股神经风险。Kocker-Langengback入路主要用于后柱半后壁骨折、横行伴后壁、T型骨折，容易损伤臀上神经血管及坐骨神经，且无法复位、观察四边体前部即臼顶复位情况。也可前后联合入路，但有手术时间长、创伤大、出血量多、异位骨化发生多，学习曲线长等缺点。涉及髋臼四边体骨折骨折位置较深、周围结构复杂，术中直视四边体骨折较困难，加上四边体局部骨质结构菲薄，导致四边体骨折复位及有效固定更加困难[1]。四边体骨折必须给予良好的复位，骨折间隙小于3 mm,关节面移位＜2 mm 为解剖复位。改良Stoppa 入路可以直视下显露四边体骨折、手术复位，方便在弓状线、髂骨、耻骨安放经过塑形的骨盆重建钢板，可以对四边体骨折可靠的固定。生物力学研究证实，运用拉力螺钉结合骨盆重建钢板内固定治疗髋臼骨折具有良好的力学稳定性[2]。另外，改良Stoppa 入路切口同髋臼骨折的距离最近，有利于手术中观察，复位、内固定操作，具有创伤小、操作相对简单，显露清楚、并发症少、出血量少、手术时间短等优点。甚至有学者提出，Stoppa入路可以完全取代髂腹股沟入路[3]。但对于四边体外的髂骨翼骨折、耻骨支前部骨折、前壁骨折、骶髂关节损伤，不能替代髂腹股沟入路。改良Stoppa入路有显露野小、不能在三维复位上固定、仍然无法直视关节腔及四边体后部、钢板塑形时困难的不足，对术者三维空间构成能力仍然要求较高。因此，改良Stoppa 入路特别适合股骨头中性脱位合并单纯四边体骨折、横行骨折的复位及内固定。本组10例，手术后解剖复位3例，复位欠佳7例。与陈晓东等[4]的报道类似，无下肢深静脉血栓形成，无肠梗阻，无异位骨化、内固定松动等发生。

[1] 罗文正，唐新文，吕华，等.复杂髋臼骨折的手术入路及内固定方法的选择[J]. 临床骨科杂志，2005，8（6）：530-532.

[2] 陆爱清，孙俊英，董天华，等.髋臼横行骨折内固定稳定的生物力学评估[J]. 中华创伤骨科杂志，2004，6（2）：174.

[3] 曹奇勇，吴新宝，蒋协，等.Stoppa 入路在骨盆髋臼骨折中的初步应用[J]. 中华创伤骨科杂志，2009，11（6）：504-508.

[4] 陈晓东，崔一民，沈超，等.Stoppa入路在髋臼骨折中的应用[J]. 中华骨科杂志，2011，31（11）：52.