关注脆弱人群的结核病防控

杨应周

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关注脆弱人群的结核病防控

杨应周

脆弱性是指人口的生物学特征（年龄、性别、遗传）、个人资源（认知、情感、智力）和（或）环境支持（社会、物质、文化）等方面的“不平等性”［1］。在结核病防治工作中,脆弱人群主要包括流动人口、学校人群、老年人群和羁押场所人群等。脆弱人群具有与普通人群不同的脆弱特点,流动人口往往以社会脆弱性为主,学校人群和羁押场所人群更多的表现为环境脆弱性,老年人群则呈现为生理脆弱性。脆弱人群由于生理、社会和环境等因素的影响,对结核病致病因素的抵御能力较差,更容易发生结核病,并造成一定范围的传播,对区域结核病的控制产生较大的影响。

一、流动人口

随着经济的全球化,人际交流频繁,人口流动对各国结核病防控工作带来了严重的影响。外来移民的结核病患病率往往高于本地人群。在高收入国家,移民是阻碍结核病发病率下降的重要因素之一［2］。2009年我国流动人口规模高达2.11亿。流动人口的脆弱性因素比较复杂,如：经济收入低、工作和生活条件差、文化程度低、健康观念差、医疗保障程度低；同时高流动性又使这些因素更加复杂化。近年来,我国流动人口结核病患者的登记数量有逐年上升的趋势,尤其是在经济较发达的地区,流动人口肺结核患者所占的比重较大［3］,患病率明显高于本地户籍居民［4］,对城市结核病防控构成了严重威胁。

我国流动人口结核病的主要侵袭对象是劳动力人群,男性多于女性,以青壮年为主［5］；从事体力劳动者较多,职业以农民、民工、工人为主。流动人口结核病防治工作存在患者发现困难,就诊延迟和诊断延迟［6-7］的特点,不规则治疗的比例高,治疗依从性较差。

流动人口耐药结核病是流动人口结核病控制的又一难点。流动人口结核病患者耐药率较高［8-9］,耐药结核病患者中流动人口所占的比例高,主要影响劳动力人群。一旦流动人口患耐药结核病,由于其流动性大、收入低而无法坚持长达2年的治疗管理,容易导致治疗不彻底,增加了耐药结核分枝杆菌传播的机会,对结核病疫情的控制产生更大的影响。同时,我国目前尚未建立统一完善的耐药结核病患者管理机制,流动人口耐药结核病患者的管理治疗效果尚不理想。

部分研究显示,流动人口肺结核患者的治愈率较以前显著提高,但仍然低于本市户籍人口［10-11］。究其原因主要有：流动人口结核病患者数量多、流动性强,治疗管理过程中经常会发生患者失去联系、不愿接受督导管理、治疗依从性较差等问题。在跨区域管理方面,转入地结核病防治机构（简称“结防机构”）的积极性和配合度不高,很多患者都被“重新登记”,部分“代管”患者信息反馈不及时,同时缺乏对转入患者管理与治疗效果的有效评价,致使转出患者的管理产生脱节,影响管理与治疗的成效。

因此,现住地政府应将流动人口纳入区域结核病控制规划,保障流动人口结核病防治经费,逐步实现公共卫生服务的均等化,使流动人口享受与户籍人口同等的待遇,是流动人口结核病控制的根本保障；建立完善的患者发现、报告、登记、治疗和管理服务流程,是流动人口结核病控制的有力措施；强化用工体检和常规体检机制,加强用工体检信息采集,强化健康教育,减少患者“流失”和“藏匿”,及时发现患者,减少发现延误；抓好现住地流动人口患者的治疗管理是控制流动人口结核病的关键,建立无假日和便利服药管理网络,提高患者服药依从性,提高治愈率；完善流动人口和耐药结核病患者跨区域管理机制,由转入地结防机构负责后续治疗和管理,提高管理与治疗效果；动员流动人口结核病患者的力量,加强结防机构对首诊肺结核患者的宣传教育和督导服药点对服药患者的管理治疗,以及和社区感染控制教育,提高患者配合治疗的依从性,减少社区传播。

二、学校人群

学校是人群高度集中的场所,受集体学习生活环境、密切接触时间长、空气流通不良,以及学生生长发育快、免疫功能不完善、学习负担重、压力大、精神紧张、体育锻炼少等脆弱因素的影响；加上学生对结核病的防治知识了解少、自我保护意识薄弱、出现结核病可疑症状未及时就诊,或诊断治疗延误、或确诊后未及时报告,容易造成传播流行,发生聚集性疫情,严重时发展为公共卫生事件,对学生、家庭、学校和社会均造成严重影响和危害。

学校结核病疫情不容忽视,目前我国学校结核病报告发病率总体呈下降趋势,但学校结核病聚集性疫情屡有报道［12-13］。2010年全国网络报告学生肺结核患者4.8万余例,占全人口报告患者数的5.0%,男性多于女性,不同年龄学生肺结核报告发病数呈单峰分布,其中15～24岁所占比率最高,达到84.6%［14］。学校发生结核病聚集性疫情之后,若不能及时科学处置,容易发展为公共卫生事件。

学校结核病防控面临的主要问题包括：各相关机构之间的沟通联络、信息通报机制不健全；综合医疗机构疫情报告不规范,导致结核病防治机构无法进行有效追踪和调查核实；学校防控措施不力,存在一定的环境隐患,未开展有效的健康教育活动,未落实晨检,以及因病缺勤、缺学病因追踪和入学体检、毕业体检、常规体检等工作,未认真执行休复学管理制度；结防机构监测、督导和管理措施不到位,未严格督导医疗机构的疫情报告,未主动开展学校结核病疫情监测,未及时对传染源和密切接触者进行科学处置,未统一规范学校结核病患者的督导、管理治疗,未有效落实预防性服药。家庭或家长不重视或故意隐瞒病情,早期因临床症状多不典型,容易误诊为“感冒或肺炎”,学生仍然带病坚持上课,造成诊断、治疗延误和病菌传播等；或确诊后不及时报告,不配合学校和结防机构开展疫情调查与处置工作。

今后要进一步加强区域结防机构、综合医疗机构、学校、家庭之间的沟通协调,建立联防、联控工作机制；建立晨检、因病缺勤追踪和健康体检制度,加强班主任和校医之间的信息交流,对于长期休假者,其病因追踪一定要落到实处；严格执行结核病疫情报告、主动监测和休复学管理制度；认真落实各项防控措施,及时发现首发患者,彻底筛查密切接触者；密切接触者的筛查范围除了师生以外,还包括为学校提供各种服务的后勤保障人员,对确诊患者给予规范化的治疗和督导管理,并有效落实预防性服药；结防机构和教育部门要密切配合,及时、科学、合理地处置结核病聚集性疫情和公共卫生事件；加强对校医的结核病防治技能培训,积极开展学校相关人群的健康教育,提高学校师生对结核病的防控意识。

三、老年人群

2010年,我国60岁及以上老年人口数量达到1.78亿,占总人口的13.3%。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示,60岁及以上的老年肺结核患者占全部肺结核患者的48.8%,老年活动性肺结核的患病率明显高于其他各年龄组［15］。上海市老年结核病患者占同期新登记患者的1/3［16］,男性发病例数明显高于女性。老年结核病患者的病死率也明显高于非老年患者［17］。

老年人群结核病主要是由内源性感染所致。我国不同年龄人群结核病报告患者分布呈双峰型或单峰型,大部分是30岁左右和≥60岁两个年龄段为高峰［15,18］,说明外源性感染和内源性感染同时存在；对于老年人群而言,内源性感染更为多见,主要是因为机体抵抗力下降,体内休眠的结核分枝杆菌复活所致。

老年人群结核病控制面临的主要问题包括：起病隐蔽、缺乏典型临床症状；易被忽视造成就诊延迟,又极易与常见病、慢性支气管炎、肺气肿等疾病相混淆,误诊率高［19］。由于肝肾功能的减退,对药物的吸收、代谢能力降低,药物耐受力差,不良反应发生率高。相当多的老年肺结核患者曾接受过抗结核药物治疗,耐药率高。老年患者病情复杂,病灶多为广泛性、纤维干酪病变或混合型,空洞较多；同时,常合并糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张等其他肺部疾病,以及肝肾疾病和肿瘤等,与结核病之间相互影响,加重了病情的发生和发展［20］,故病程迁延、治疗效果差,病死率也较高。

应对老年人群结核病,需要进一步加强健康体检,提高及时发现率；强化学习培训,提高对老年结核病临床特点的认识,强调一旦发现可疑结核病症状,应该及时开展排查,减少误诊；结合老年患者的年龄、体质量、既往病史和用药史,以及器官功能状态和免疫功能状态,采取个体化方案进行治疗；同时加强随访复查,及时处理不良反应,提高管理与治疗效果；还需采取各种措施,提高老年患者的自身免疫能力,有效预防和减少发病。

四、羁押场所人群

羁押场所主要包括监狱、看守所、拘留所、强制戒毒所等。羁押场所具有居住环境差、拥挤、通风不良、易感人群集中等环境脆弱性,加上被羁押人群营养状况差、劳动强度大、思想负担重、情绪压抑等因素影响了机体的防病能力,易于引起结核病的流行和暴发。

监狱结核病疫情严重。据估计,全球在押犯人约800～1000万名,监狱在押犯人结核病发病率可达到普通人群的数十倍［21］。目前我国尚没有系统的监狱结核病疫情资料,但部分调查显示,我国监狱犯人肺结核患病率也达到了本地居民的十几倍［22-23］,由拘留所转入监狱的囚犯结核病现患率更高［22］。监狱结核病患者中,以男性、青壮年为主,多集中在20～39岁,文化程度以小学和初中为主,职业以无业、农民、民工和司机多见。

监狱结核病易传播到社会人群。监狱结核病患者与探访者或工作人员接触,以及未治愈的结核病患者释放后进入社会,都可将监狱内结核病传播到社会人群。而看守所比监狱更为分散,拥挤程度更为严重,人员流动性更强,传播的危险性更大。Lambert等［24］研究发现,监狱结核病患者释放之后所接触的35名社会人群中,11例被确诊为新发结核分枝杆菌感染,其中3例发病。目前,我国在此方面的研究较为薄弱,尚无相关文献报道。

监狱肺结核患者的耐多药率明显高于普通平民,原因可能与监狱结核病患者在各监狱间流动而造成治疗信息丢失,或发生药物不良反应,或存在较多的自服药和治疗中断等因素有关［25］。

监狱患者的治疗管理也面临比社会人群更多的困难,但DOT策略仍然是监狱结核病控制的首选。俄罗斯曾报道涂阳患者治愈率仅为15.2%,而丢失或转移者高达27.6%［26］。我国湖南省监狱系统实行“多列队、面对面、人盯人”的服药管理模式,涂阳患者治愈率高达97.05%［27］。

目前,羁押场所结核病控制面临的主要问题有：监狱、看守所与卫生部门之间缺乏沟通、交流和合作机制；在押犯人的流动性为监狱结核病控制带来巨大挑战,县、市级看守所及地方监狱的犯人多为短期徒刑,监禁时间短,人员流动性强,还有部分犯人为重复犯罪；许多监狱因条件限制,未能成立隔离病房,犯人居住较为集中,制约着结核病控制工作；而吸毒和艾滋病的泛滥,进一步增加了监狱结核病控制工作的难度。

今后要将监狱结核病防治工作纳入到区域结核病防治规划,加强监狱管理机构和卫生部门之间的合作与协调；切实做好进、出羁押场所人员的健康体检,加强在押人员的年度体检、因症就诊和密切接触者筛查工作,及时发现结核病患者；落实患者的规范治疗和督导管理,严格执行隔离制度,必要时建立隔离病房,集中收治,预防和减少传播；对于出狱的结核病患者,严格执行区域内转诊和跨区域管理制度,落实后续治疗管理,保证患者完成全程治疗。

［1］孙丁.致力于脆弱人群需要的社区医疗服务的成本和效益分析.国外医学护理学分册,2002,21（1）：23.

［2］Dye C,Lönnroth K,Jaramillo E,et al.Trends in tuberculosis incidence and their determinants in 134 countries.Bull World Health Organ,2009,87（9）：683-691.

［3］贾磊,李雪,李峻,等.我国非户籍人口结核病登记状况地理分布分析.中国防痨杂志,2012,34（11）：712-720.

［4］管红云,杨应周,谭卫国,等.《深圳市结核病防治规划（2001—2010年）》实施效能评价.中国防痨杂志,2013,35（9）：729-737.

［5］管红云,杨应周,谭卫国,等.深圳市流动人口初治涂阳肺结核患者治疗管理需求调查分析.中国防痨杂志,2011,33（7）：407-411.

［6］Cheng S,Chen W,Yang Y,et al.Effect of diagnostic and treatment delay on the risk of tuberculosis transmission in Shenzhen,China：An observational cohort study,1993—2010. PLoS One,2013,8（6）：e67516.

［7］陈松华,王晓萌,钟节鸣,等.肺结核病新患者发现延误及影响因素分析.中国公共卫生,2013,29（4）：19-22.

［8］管红云,杨应周,谭卫国,等.深圳市流动人口肺结核耐药情况及相关因素分析.中国防痨杂志,2013,35（8）：557-561.

［9］车洋,于梅,平国华.宁波地区流动人口结核病耐药状况分析.中国公共卫生,2011,27（4）：394-395.

［10］李伟,杨智斌,张智海,等.北京朝阳区流动人口活动性肺结核管理状况分析.中国自然医学杂志,2012,12（2）：87-89.

［11］杨应周.流动人口结核病控制的难点和对策.广东医学,2010, 31（15）：1912-1913.

［12］崔清荣,葛君华,庞茂伟,等.一起学校肺结核病聚集性感染疫情的调查.疾病监测,2010,25（4）：335-337.

［13］张天华.陕西省学校结核病聚集性病例调查分析.中国防痨杂志,2013,35（3）：162-167.

［14］王黎霞,成诗明,陈伟.学校结核病防治工作手册.北京：军事医学科学出版社,2012.

［15］王宇.全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：军事医学科学出版社,2011.

［16］Shen X,Deriemer K,Yuan Z,et al.Deaths among tuberculosis cases in Shanghai,China：who is at risk？BMC Infect Dis, 2009,9：95.

［17］陈勇,沈鑫,潘启超,等.上海市1999—2006年新登记老年肺结核患者死亡情况及影响因素分析.中国防痨杂志,2012,34 （12）：784-789.

［18］黄玉,钟节鸣,陈彬,等.2010年浙江省结核病发病流行病学特征分析.疾病监测,2011,26（8）：601-603.

［19］李成娟,徐凌忠,廖唐洪,等.山东省老年肺结核病人诊疗情况调查.中国公共卫生,2010,26（2）：220-221.

［20］Young F,Wotton CJ,Critchley JA,et al.Increased risk of tuberculosis disease in people with diabetes mellitus：record-linkage study in a UK population.J Epidemiol Community Health, 2012,66（6）：519-523.

［21］Habeenzu C,Mitarai S,Lubasi D,et al.Tuberculosis and multidrug resistance in Zambian prisons,2000—2001.Int J Tuberc Lung Dis,2007,11（11）：1216-1220.

［22］陈丽萍,苏文,胡永峰,等.1997—2003年湖北省武昌监狱肺结核病控制效果分析.中国防痨杂志,2005,27（3）：148-150.

［23］傅衍勇,李尚伦,魏文亮,等.2002—2009年天津市监狱系统在押犯人中结核病患者发现情况分析.中国防痨杂志,2011,33 （8）：480-485.

［24］Lambert LA,Espinoza L,Haddad MB,et al.Transmission of Mycobacterium tuberculosis in a Tennessee Prison,2002—2004. J Correct Health Care,2008,14（1）：39-47.

［25］Anderson C,Story A,Brown T,et al.Tuberculosis in UK prisoners：a challenge for control.J Epidemiol Community Health, 2010,64（4）：373-376.

［26］Balabanova Y,Drobniewski F,Fedorin I,et al.The Directly Observed Therapy Short-Course（DOTS）strategy in Samara Oblast,Russian Federation.Respir Res,2006,7：44.

［27］简学武,赵晖,白丽琼,等.湖南省监狱系统结核病防治管理模式及其控制效果分析.中国防痨杂志,2011,33（9）：604-607.

2013-09-12）

（本文编辑：薛爱华）

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