42例胸腔镜食管癌切除术的临床经验

杨金云， 张晓雨， 平 洪， 杨 林

食管癌是我国较常见的消化道肿瘤，对可切除的食管癌患者而言，食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建仍然是治疗食管癌的经典手术方法。但常规开胸手术创伤大，恢复慢。电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)行食管癌切除具有创伤小、恢复快、对肺功能影响轻等优点。我院于2006年8月至2008年6月对42例食管癌患者行VATS术，并对所有病例随访，手术安全有效，现探讨分析食管癌VATS术的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，其中男25例，女17例;年龄47～69岁，平均年龄62.3岁。术前均行吞钡X线食管摄片、纤维胃镜检查及病理证实，且经胸部CT检查了解肿块与周围脏器关系及纵隔淋巴结的情况。肿瘤部位:胸上段食管癌2例，胸中段食管癌29例，胸下段食管癌11例。肿瘤直径长度:2.0 ～6.5 cm，平均3.5 cm。肿瘤分期:T2N0M0期 5例，T2N1M0期6例，T3N0M0期 3例，T3N1M0期 28例。术后病理有淋巴结转移者12例。

1.2 麻醉及手术方式 术前准备同经右胸、右颈、上腹三切口手术，分2次铺单。麻醉采用静脉复合麻醉，气管插双腔管以保证右胸手术操作。患者先行平卧位，上腹正中切口长约12 cm，游离胃大小弯及腹段食管，保留大弯侧网膜右血管弓，清扫胃左动脉旁及贲门旁脂肪淋巴组织，贲门部离断食管胃，缝合胃贲门断端，胃底缝合牵引线与远端食管相连，扩张食管裂孔，便于胃牵入胸腔或颈部吻合。置患者左侧卧位、前倾15°左右，消毒右侧胸壁，重新铺单，左肺通气。腋后线第6肋间插入胸腔镜，腋后线第8肋间和腋中线第5肋间为主要操作孔，锁骨中线第4肋间为肺牵拉孔，腋前线第3肋间为吸引孔及食管牵拉孔。食管游离方法:5爪内镜拉钩将肺推向前下方，切开食管表面纵隔胸膜，应用7号丝线结扎及加钛夹钳闭切断奇静脉，或用血管缝合切割器。用纱带悬吊食管，用电分离钩或超声刀向上、下方向游离全胸段食管及食管滋养血管，注意食管上段的甲状腺下动脉食管支，奇静脉旁支气管动、静脉及食管中段主动脉食管支。同时分别清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管隆凸下、下肺静脉旁淋巴结。全组患者均未处理胸导管。对于胸顶吻合者，于右胸第五肋间沿主操作孔延长切口约5～6 cm，将胃牵引到胸腔内，于病灶上约5 cm食管缝合荷包线，置入吻合器抵钉座收紧结扎荷包线，于胃贲门缝合处另行切开小口送入吻合器，行食管胃底端侧吻合，缝合器关闭胃贲门切口。冲洗胸腔，于第六肋间胸腔镜孔插入胸管引流。颈部吻合者行右颈前切口游离颈段食管，将胃经食管床牵引到颈部吻合。

2 结果

全组手术过程顺利，无手术死亡。2例中转开胸，原因分别为胸腔广泛粘连及术中发现肿瘤侵及周围器官。其他病例均顺利完成胸腔镜手术(无手助)。胸部平均手术时间为33 min;术中出血量75～110 mL，平均90 mL。术后胸管平均引流时间4天，术后第一天胸腔平均引流量为140 mL。术后平均住院时间为15天。术后发生颈部吻合口瘘1例，经敞开引流换药1周后愈合;术后并发肺部感染以及肺不张各1例，经加强咳嗽、排痰，抗感染后均治愈。42例患者均获随访，随访时间为12～36个月，平均随访时间30个月，均未发现肿瘤在穿刺孔种植和胸腔内广泛播散。18例于术后15～30个月因吻合部位复发或远处转移死亡。

3 讨论

近年来，食管癌的微创手术成为越来越多的外科医师和患者的共同追求。人们设计了多种创伤相对较小的胸壁小切口手术，一定程度上减少了胸壁和肌肉的损伤，降低了对肺功能的损害，但均需要用开胸器撑开切口，术后疼痛并未减轻，且肺功能会受到影响。电视胸腔镜手术(VATS)是在套管口或小切口下完成各种胸内手术的全新胸外科技术，经过近10年的发展，已日趋成熟，能完成相当部分较复杂的胸内手术。患者的创伤小、疼痛轻、术后胸管引流量少，这些方面的优势在早期治疗食管良性疾病的临床实践中已经得到验证［1］。然而，对胸腔镜手术治疗食管癌仍有争议［2］。

目前，VATS食管癌切除的主要方式有:(1)经右胸胸腔镜分离切除食管，经上腹正中切口开腹游离胃或结肠，行颈部食管胃吻合;(2)经右胸胸腔镜分离切除食管，腹腔镜游离胃，行颈部食管胃吻合;(3)经左胸胸腔镜分离食管中下段，开腹游离胃，用吻合器行胸内食管胃吻合;(4)经右胸胸腔镜游离食管，开腹游离胃或结肠，用吻合器行胸内食管胃吻合;(5)胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术。本组42例食管癌切除，根据肿瘤部位采用第1种及第4种方法。切口的选择一般视胸腔的解剖特点和肿瘤部位而定。Collard等［3］采用5个切口，胸腔镜套管位于腋中线第6肋间，4个操作孔分别在腋前线第4、8肋间和腋后线第4、8肋间。王俊等［4］采用4个切口，胸腔镜套管放在肩胛线后第7肋间，操作切口在锁骨中线第4肋间1个，第6肋间腋前线和腋后线各1个。本组病例自腋后线第6肋间插入胸腔镜，腋后线第8肋间和腋中线第5肋间为主操作孔，锁骨中线第4肋间为肺牵拉孔，腋前线第3肋间为吸引孔及食管牵拉孔。对于胸顶吻合者，于右胸第5肋间沿主操作孔延长切口约5～6 cm，将胃牵引到胸腔内吻合，视野清晰，操作方便。

胸腔镜食管癌手术不仅遵循了传统肿瘤手术的治疗原则，还具以下优势:(1)手术中能做到真正的“肿瘤不接触”操作。传统的开胸手术中，为了充分显露手术野，术者很难避免对肿瘤病灶的推挤、拿捏;而在胸腔镜手术中，所有操作均由术者通过细长的杠杆状器械完成，应用对食管的悬吊、牵引显露手术野，术中几乎不直接触碰肿瘤病灶。随访本组病例，未发现肿瘤在穿刺孔种植和胸腔内广泛播散的病例。(2)胸腔镜手术在分离过程中对食管间隙的判断更方便、准确;胸腔镜下的所有分离都是用超声刀做锐性分离，手术过程中几乎不出血，手术野更加清晰。因此，有术后心肺并发症少，切口疼痛轻微，术后恢复快且不影响上肢的活动等优点，特别适合于心肺功能差或高龄较早期食管癌患者。

尽管如此，胸腔镜手术的安全性问题仍及恶性肿瘤的根治性问题仍是目前争论的焦点。如胸腔镜下不能完全切除肿瘤和进行纵隔淋巴结的清扫，或者术中出现出血短时间内不能控制等。我们认为，在开展VATS食管癌手术前，术者必须具备下列两个条件:(1)能熟练掌握常规开胸食管癌切除技术;(2)熟练掌握腔镜技术。本组术者在行胸腔镜食管癌切除之前，已经进行过多例VATS肺大疱切除手术和胸腔镜纵隔肿瘤切除，具备了一定的腔镜手术基础。需要强调的是，操作孔位置的选择，应能确保术野显露良好。本组就手术操作技术而言，并未遇到明显困难，除1例术后并发颈部吻合口瘘外，再无其他严重并发症发生。对于晚期病例，胸腔镜探查既可减少手术创伤，减轻术后疼痛，又减少术后并发症的发生，与开胸手术相比，对患者更有利。

［1］ Ousadden A，Bourdariat R，Poncet G，et al.Esophageal leiomyoma.Six cases of video-assisted enucleation［J］.Presse Med，2006，35(11Pt1):1649-1655.

［2］ Smithers BM，Gotley DC，Martin I，et al.Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy［J］.Ann Surg，2007，245(2):232-240.

［3］ Collard JM，Lengele B，Otte JB，et a1.En bloc and standard esophagectomies by thoracoscopy［J］.Ann Thorac Surg，1993，56(3):675-679.

［4］ 王俊，刘桐林，刑满秀，等.322例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析［J］.中华医学杂志，1999，79(8):589-591.