Pilon骨折术后伤口并发症的预防

刘启明，张 磊，魏明亮

Pilon骨折术后伤口并发症的预防

刘启明，张 磊，魏明亮

pilon骨折；伤口不愈合；手术；并发症；预防

Pilon骨折最早于1911年由法国医生Destot提出，他认为这是由于距骨撞击胫骨远端关节面而形成的一种损伤。由于Pilon骨折多为高能量伤，软组织损伤程度严重，术后出现伤口不愈合、组织坏死引起骨质外露、深部感染以至手术失败等并发症。我院2006年1月—2011年12月收治Pilon骨折53例共54踝，均无手术后并发症发生，现总结如下。

1 临床资料

本组53例共54踝，男34例，女29例；年龄19～74岁，平均44.73岁。高处坠落伤25例，车祸伤14例，重物砸伤12例，其他原因致伤2例。开放性损伤5踝，闭合性损伤48踝。伴有皮肤擦伤13踝，合并腓骨骨折38踝，合并腰椎骨折3例，出现张力性水泡5踝。按照Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型3踝，Ⅱ型29踝，Ⅲ型22踝。手术时间7～41 d，平均14 d。

2 治疗方法

术前根据体重予以2～4 kg跟骨牵引。开放性损伤者先行清创缝合。静脉药物消肿、止血、营养支持，48 h内冰敷，尽量避免或减少张力性水泡发生。张力性水泡，予以消毒抽液，非粘性无菌敷料敷盖。

闭合性损伤待软组织水肿、张力性水泡消退，踝部及足部皮纹出现(wrinkle试验阳性)后手术。开放性损伤待伤口愈合拆线后手术治疗。伴有皮擦伤者待擦伤结痂，予红霉素眼膏外用，去痂皮后手术。出现张力性水泡者，在水泡彻底贴皮后清除贴皮再手术。

伴有腓骨骨折的先行切开复位，1/3管形钢板或粗克氏针固定腓骨，恢复下肢长度。开放复位固定胫骨骨折时，均用下肢止血带，手术尽量在一个止血带时间内完成。若一个止血带时间不能完成，则应尽量止血，不再应用止血带，以减轻组织水肿。胫骨手术切口采用踝关节前内侧切口，沿胫骨嵴向下跨关节后转向内踝下方，充分暴露胫骨关节面，复位骨折，有压缩者可取自体骨植骨。术后无张力缝合，必要时行临近转移皮瓣关闭伤口。

术后患肢均行支具托固定，抬高患肢于30～60°。48 h内冰敷。静脉脱水消肿、止血、营养支持(包括使用白蛋白)。2～3 d后予改善循环药物，促进伤口愈合。

3 结果

53例手术切口均一期愈合。随防6个月～30个月，平均20个月。疗效评价采用Mazur踝关节评分系统。I型骨折：优3例；Ⅱ型骨折：优25例，良4例；Ⅲ型骨折：优13例，良6例，可3例。总优良率94.4%。随防时8例出现轻度创伤性关节炎，均为Ⅱ、Ⅲ型病人。

4 讨论

Pilon骨折术后伤口感染、不愈合、局部皮肤坏死等并发症报道发生率为0～37%[1]。高能量损伤不仅仅作用于骨和软骨，在造成骨折的同时，软组织原发性及继发性损伤不容忽视。伤后软组织水肿，移位的骨折块压迫，过早手术，手术切口过小造成软组织过度牵拉，不适宜的内固定装置选择造成切口张力过大，均可加重软组织损伤，造成术后伤口并发症的出现。

伤口并发症的预防需贯穿于整个治疗过程。术前通过手法复位、骨牵引等，可减轻移位的骨折块对软组织的压迫。伤后48 h冰敷、充分的消肿及营养支持可减轻组织水肿，减少张力性水泡的发生。通过延期手术[2]，使不同程度的软组织损伤充分出现，并使损伤的软组织充分修复，避免在软组织损伤最重的时期开放手术，减少术后伤口并发症。本组有1例因重物砸伤，致软组织极重损伤，局部皮肤深度擦伤、张力性水泡形成。虽为闭合性骨折，但组织损伤不亚于开放性损伤。经换药并对症治疗2周，软组织条件允许后方行手术，伤口一期愈合。我们主张，手术切口要大。过小的切口有碍于充分显露胫骨关节面，造成复位和放置内固定装置困难，必然引起伤口周围过度牵拉，引起术后软组织肿胀，加重软组织损伤。微创不等于小切口，术野扩大使骨折显露更好，更有利于复位及内固定放置，减少对软组织的牵拉，亦有利用伤口关闭困难时皮瓣的转移。胫骨骨折手术时使用止血带，要求尽量一个止血带时间完成手术，二次使用止血带会加重组织水肿。手术结束后尽量无张力或低张力缝合切口，若张力较大，可行减张缝合，二期游离皮瓣固定。术后48 h内冰敷，抬高患肢、静脉消肿、止血及必要的营养支持，可减轻组织水肿。术后2～3日开始使用活血药物，改善切口周围血运亦可减少切口坏死的发生。

Pilon骨折术后伤口并发症直接影响手术成功与否，通过积极术前准备、手术时机的选择、手术切口的充分显露、选择适宜的固定方式、合理的术后处置是预防Pilon骨折术后伤口并发症的关键。

[1]Bhattacharyya T,Crichlow R,Gobezie R,et al.Complications asso⁃ciated with the posterolateral approach for pilon fractures.J Or⁃thop Trauma,2006,20（2）：104-107.

[2]李义强,李文锐,陈勇斌,等.内固定治疗开放性Pilon骨折 [J].中华创伤骨科杂志,2004,12(6)：825-827.

R683

A

1007-6948(2013)02-0208-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.045

解放军第464医院骨科（天津 300381）

（收稿：2012-08-06 修回：2012-12-26）

（责任编辑 韩 慧）