冲吸钝性解剖法防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的应用心得

秦乐运

冲吸钝性解剖法防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的应用心得

秦乐运

钝性解剖法；腹腔镜；胆道损伤；预防

近年来，随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）逐渐取代传统开腹胆囊切除术（operative cholecystectomy，OC），LC已经成为了医源性胆道损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）的最主要原因。国外大宗病例统计的LC胆道损伤的发生率为0.39%～0.64%[1-2]；国内的发生率为0.24%[3]。我院自2006年1月—2011年12月，在LC中使用冲吸钝性解剖法显露肝总管避免胆道损伤。现将结果报道如下。

1 临床资料

本组共427例，男187例，女240例；年龄22岁～71岁。其中胆石症362例，胆囊息肉42例，胆囊结石合并息肉12例，慢性胆囊炎11例。33例既往有腹部手术史。

2 方法

平卧位，气管插管全麻。采用4孔法，脐下做弧形切口，以气腹针建立气腹（14 mmHg），用10 mm的套针穿刺腹腔，置入腹腔镜，探查腹腔。直视下在剑突下及右中腹置入三个套针，剑突下套针为主操作孔，右侧两个置入抓钳，分别抓胆囊底及胆囊体。改头高脚低左侧卧位，助手把胆囊牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角；在肝十二指肠韧带前壁用分离钳打开鞘膜，然后用普通冲吸器推拨组织，直至有一条蓝色管道结构显露出来。经辨认确定为肝总管和胆总管后再行胆囊切除，夹闭胆囊管并切断，游离、夹闭、切断胆囊动脉，用电凝钩自颈部向底部烧灼胆囊床，冲洗胆囊床并止血，完成胆囊切除。

3 结果

本组427例术中无胆道损伤发生。26例中转开腹，24例因为严重的腹腔粘连，胆囊三角显露困难，2例因为胆肠内瘘形成。3例术后出现并发症均为戳口出血，局麻下缝合止血。

4 讨论

胆道损伤是LC较为常见且后果严重的一种并发症。胆道解剖结构显露不清、术者缺乏训练及胆道解剖结构的变异是胆道损伤的主要原因。胆道损伤的形式一般以胆管、肝总管横断最为常见，占胆道损伤的61%～77.5%[3]，发生的主要原因是胆道结构显示不清将胆总管或肝总管误当做胆囊管切断，因此正确辨认三管结构在整个手术中显得非常重要。冲吸钝性解剖法能比较容易显露出肝总管而且不至于在分离中损伤胆管，因为它是钝性分离方法。

使用冲洗器作为主要工具,有以下3个原因：⑴冲洗器上没有锐利结构，在分离过程中不易损伤血管，胆管，冲吸过程较为安全。⑵在分离过程中可以利用他的冲吸功能反复冲洗，保持手术野清楚。⑶不需要频繁更换器械，便于快速显露肝总管。冲吸器是腹腔镜的常规器械，不需要另外添置器械。用冲吸钝性解剖法显露肝总管的操作并不复杂，先在肝十二指肠韧带前壁进行推拨冲吸，一般经过2～3次推拨冲吸即可显露出肝总管前壁。一般不需要将肝总管完全解剖出来，只要能根据前侧壁判断出肝总管即可结束此操作。若经过反复推拨冲吸仍未看到肝总管结构，应提高警惕，很可能将胆总管或肝总管误认为胆囊管。

国外文献通常认为当解剖结构辨认不清时应通过术中超声或术中胆道造影检查正确辨认胆道结构。Machi等[4]在多中心回顾性研究中认为LC，术中超声应该常规应用，它可以帮助手术医师分辨清胆道的解剖结构，其成功率达98%，对于术中超声无法顺利应用的患者，可以再选择胆道造影或者中转开腹，能够有效地避免胆道损伤的发生。但是无论是胆道造影还是术中超声，都需要额外添加设备，并且增加手术时间与操作的复杂程度，国内一般医院并不具备这项条件，本研究中对于术中难以辨别胆道结构的患者，均选择中转开腹。

[1]Tantia O,Jain M,Khanna S,et al.Iatrogenic biliary injury：13,305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years[J].Surg Endosc,2008,22(4)：1077-1086.

[2]Misawa T,Saito R,Shiba H,et al.Analysis of bile duct injuries(Stewart-Way classification)duringlaparoscopic cholecystectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13(5)：427-434.

[3]Way UW,Stewart L,Gantert W,et al.Causes and prevention of lap⁃aroscopic bile duct injuries.Analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspectivep[J].Ann Surg,2003,237(4)：460-469.

[4]Machi J,Johnson JO,Deziel DJ,et al.The routine use of laparo⁃scopic ultrasound decreases bile duct injury：a multicenter study[J].Surg Endosc,2009,23(2)：384-388.

R657.4

A

1007-6948(2013)02-0203-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.041

内蒙古林业总医院普外科（牙克石 022150）

（收稿：2012-06-10 修回：2012-12-28）

（责任编辑 秦鸣放）