胆囊结石合并腹部肿瘤诊治分析

胡知齐， 许榕生

近年来，随着胆囊结石发病率的增加及腹腔镜胆囊切除术的普及，发现其中一些胆囊结石患者同时合并腹部肿瘤，胆囊切除术后发现漏诊腹部肿瘤也时有报道，胆囊结石与腹部肿瘤并存的关系已开始为临床所重视，现将我院近3年来收治的胆囊结石合并腹部肿瘤患者30例诊治情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年4月至2013年4月期间我院共收治30例胆囊结石合并腹部肿瘤病例，其中男14例，女16例，男∶女=1∶1.14；年龄23～82岁，平均65.2岁，60岁以上19例。所有病例入院前根据临床表现、体格检查及B超或CT检查结果，已确诊为胆囊结石，其中7例合并有急性或慢性胆囊炎。

1.2 临床表现 本组病例多以反复发作右上腹疼痛或胀闷不适为主要表现，同时伴有反酸嗳气9例，大便隐血试验阳性8例，腹部肿块6例，黄疸5例，贫血及营养不良4例，大便习惯改变4例，恶心呕吐2例，不全性肠梗阻2例，腹腔积液2例，吞咽梗阻1例。

1.3 诊断 入院前经检查明确诊断胆囊结石合并腹部肿瘤有21例，其中胃癌8例，胆囊癌2例，直肠癌4例，结肠癌2例，胰腺癌、腹膜后肿瘤、胃间质瘤、肝门部胆管癌、阑尾黏液瘤各1例。入院后行术前检查诊断合并有胃癌1例。术中诊断合并胆囊癌4例，胰腺癌1例，腹膜后肿瘤1例。术后诊断有2例，1例因胆囊切除术后1个月出现吞咽梗噎感诊断为食管癌，另1例因术后2个月出现恶性腹水，考虑消化道或妇科恶性肿瘤来源。

1.4 治疗方法 26例接受手术治疗，3例因全身情况差或远处转移未行手术治疗，1例诊断不明行姑息支持治疗。14例同期行胆囊切除+肿瘤根治手术，其中根治性全胃或远端胃切除5例(其中1例为腹腔镜辅助根治性远端胃切除)，胆囊癌根治切除4例，腹膜后肿瘤切除2例，肝门部胆管癌根治术1例，右半结肠根治切除1例，胃间质瘤楔形切除1例。一期行肿瘤根治手术9例，其中直肠癌根治切除4例，根治性全胃或远端胃切除3例，食管癌根治切除1例，阑尾黏液瘤切除1例。行姑息性手术3例，分别为腹腔镜探查+活检、胆肠+胰肠吻合、胃空肠吻合各1例。

2 讨论

2010年4月至2013年4月期间，我科共行胆囊切除手术434例，胆囊结石合并腹部肿瘤约占同期胆囊结石手术患者的6.9%，延误诊断腹部肿瘤患者有8例，漏诊率为1.8%。14例患者同期行胆囊切除+肿瘤根治手术，术后恢复顺利，未见严重并发症发生。

3.1 胆囊结石与腹部肿瘤的关系 随着生活水平的提高及人口的老龄化，胆石症与各种肿瘤的发病率均有明显上升，二种疾病在同一个体并存的概率较前增加。Johansen等[1]随访调查了大量胆囊结石患者，发现该组病例肿瘤发病率有升高，胆囊结石与胃肠、胆胰等腹部肿瘤之间的关系值得探讨。胆囊结石与胆囊癌的发病关系比较肯定，约4.5%～14.0%的胆石症患者可能会发生胆囊癌。全国胆囊癌流行病学调查发现3 922例胆囊癌中有49.7%合并胆囊结石，胆囊结石患者发生胆囊癌的相对危险度为13.7[2]。上海市的一项有关胆道癌的研究中得出胆石症对胆囊癌、胆管癌及壶腹部癌的比数比分别为23.8、8.0、4.2，这表明胆石症是胆系肿瘤的高危因素[3]。胆囊的慢性炎症和继发感染是可能导致肿瘤发生的一个重要因素。 胆囊结石与大肠癌的关系争论已久，大多数研究对胆囊结石是否增加大肠癌的危险性持肯定态度。国内李伟等[4]的研究认为，胆囊切除及胆囊结石两者均是结直肠癌的高危因素，其机理与二者共同的致病因素如高脂、高蛋白、低纤维饮食及胆汁代谢异常有关。在胆囊结石与胃癌的关系上，有资料表明胆囊结石患者由于胆囊功能丧失，存在胆汁反流，容易造成胃黏膜损害，而这被认为是与胃黏膜上皮肠化生及胃癌显著相关的一个独立因素[5]。

3.2 延误诊治原因及防范措施 胆囊结石合并腹部肿瘤在临床上并不多见，由于发病率低，容易存在认识上的不足，导致这类疾病有时在术前诊断比较困难，甚至出现漏诊，延误诊治原因主要有三方面：(1)胃肠、胆管、胰腺与胆囊同属消化系统，在解剖关系上互为毗邻，发病时常与胆囊结石有一些共同的症状，大多表现为上腹部隐痛不适、纳差、乏力等，缺乏特异性；(2)在肿瘤发病早期临床症状很不明显，而当疾病进展到中晚期时，很多症状又被认为是胆囊结石或胆囊炎所致，容易造成诊断上的疏漏；(3)B超对胆囊结石的诊断率高达90%，临床应用十分普及，但B超对胆管、胰腺疾病的诊断容易受到腹腔内干扰的影响，对胃肠疾病的诊断准确率相对较低，当这两种疾病并存时，临床医生往往满足于胆囊结石的诊断，使腹部肿瘤漏诊。因此，在临床工作中，我们需要提高对胆囊结石可能同时合并存在腹部肿瘤的重视。当临床表现不能用胆石症进行解释时，不能仅满足于B超检查胆囊结石的结果，一定要仔细收集病史，进行全面体检，尤其对60岁以上高龄的，或伴有黄疸、消瘦、贫血、腹部包块、大便习惯改变或大便隐血试验阳性的患者，要想到合并腹部肿瘤的可能，并有针对性的进行检查，如内镜、消化道造影、CT、MRI或肿瘤标志物等，以早期发现胆石症以外的肿瘤，提高治愈率。本组有1例患者术前因疼痛部位不符合胆囊结石，进一步行胃镜检查后明确为合并胃癌。同时在手术过程中要常规对整个腹腔进行系统探查，包括从胃贲门至直肠腹膜返折以上的全部肠管及系膜、肝、脾以及盆腔各器官，避免漏诊腹腔内其他病变，当术中发现局部隆起、肠管僵硬狭窄、淋巴结增大或异常粘连等情况时，应取可疑组织行快速病理检查，以助明确诊断。目前腹腔镜胆囊切除术已广泛普及，尽管腹腔镜技术是诊断腹内疾病的一个有效手段，但是其在探查中也存在着固有的局限。首先，与开腹手术相比，腹腔镜手术缺乏直接触摸的感觉，不易发现腔内或实质器官深部的病变。其次，肿瘤在病变尚未侵犯至浆膜面引起相应形态学改变前，腹腔镜很难观察到这些病变的存在，所以当外科医师在判断有困难时，应及时中转开腹。此外，对手术后的一些症状也要有所警惕，在观察的过程中，如对患者的症状不能进行合理解释，要考虑合并其他疾病的存在，应做进一步的检查，予以鉴别。本组中有2例出现漏诊，1例术后出现吞咽困难，1例发生恶性腹水，因此术后随访对胆囊切除的患者十分重要。

3.3 手术方式探讨 对术前已明确诊断的患者，特别是在同一手术野能完成所有操作的时候，只要肿瘤能行根治切除，患者情况允许，应考虑一并切除胆囊，以减少行二次手术对机体造成损伤的风险。若在手术探查中发现肿瘤，原则上也可一并切除。在急诊手术情况下如严重肠梗阻，或有并发症、一般情况较差，或预计生存期较短的肿瘤患者，可暂不处理胆囊结石。除非胆囊炎严重而全身情况又较差，可先切除胆囊后再二期处理肿瘤病变。何磊等[6]对67例合并胆囊结石的胃癌患者同时行胃癌根治术加胆囊切除术，与单纯胃癌根治术相比，同时手术患者手术时间和住院时间并未延长，出血量及并发症并未增多。杜晓辉等[7]报道在腹腔镜下同时完成该类手术，也得到近似的结果。本组有14例患者同期做了胆囊切除加肿瘤根治手术，术后恢复均较顺利，无一例出现严重并发症。

总之，胆囊结石与腹部肿瘤之间的相关性现仍需更多的临床资料分析和基础研究进一步证实，分子流行病学调查可能是今后的主要研究方向。尽管文献报道胆囊切除手术漏诊腹部肿瘤的发生率很低，但漏诊造成的后果是比较严重的，相对全国每年数以万计的手术病例而言，还是应引起足够重视。对该类患者，同期行肿瘤根治及胆囊切除是安全可行的。

[1] Johansen C, Chow WH, Jorgensen T, et al. Risk of colorectal cancer and other cancers in patients with gall stones[J]. Gut, 1996, 39(3):439-443.

[2] 邹声泉, 张林. 全国胆囊癌流行病学调查报告[J]. 中国实用外科杂志, 2000, 20(1):43-46.

[3] Hsing AW, Gao YT, Han TQ, et al. Gallstone and the risk of biliary tract cancer: a population-based study in China[J]. Br J Cancer, 2007, 97(1):1577-1582.

[4] 李伟, 邢春根, 危少华. 胆囊结石、胆囊切除术与结、直肠癌的关系[J]. 苏州大学学报, 2003, 23(3):361-362.

[5] Dixon MF, Mapstone NP, Neville PM, et al. Bile reflux gastritis and intestinal metaplasia at the cardia[J]. Gut, 2002, 51(3):351-355.

[6] 何磊, 文刚, 涂从银, 等. 67例胃癌合并胆囊结石同期手术的可行性分析[J]. 中华胃肠外科杂志, 2011, 14(2):146-147.

[7] 杜晓辉, 李荣, 陈凛, 等. 腹腔镜辅助下胃癌D2根治术合并胆囊切除术的临床研究[J].临床外科杂志, 2008, 16(4):229-231.