心尖肥厚型心肌病误诊为冠心病一例

赵禹 曹莉

(济南军区青岛第一疗养院一区二科，266071)

心尖肥厚型心肌病误诊为冠心病一例

赵禹 曹莉

(济南军区青岛第一疗养院一区二科，266071)

心尖肥厚型心肌病；冠心病；误诊

1 病例报告

患者，男，58岁，2年前因活动后心悸、气促、心前区疼痛半年到当地医院就诊。行心电图检查示Ⅰ、Ⅱ、V2～V5导联ST段下降0.1mV，V2～V6导联T波倒置，超声心动图未发现异常。少量饮酒，不吸烟。以冠心病诊断收治入院，予以扩冠、营养心肌治疗(具体不详)，口服单硝酸异山梨酯片40mg，2次/d，因工作原因拒行冠状动脉造影检查，治疗3d症状好转后出院。遵医嘱口服复方丹参片3片，3次/d，阿托伐他汀20mg，1次/d，阿司匹林肠溶片100mg，1次/d治疗。偶于劳累后出现心前区不适感，休息后持续数分钟自行缓解，未再次就医。

疗养员来我院疗养时一般情况好，精神、饮食佳，二便正常。查体：BP130/80mmHg(1mmHg＝1.133kPa)，T36.5℃，P78次/min，R15次/min。查心电图同上，以冠状动脉粥样硬化性心脏病收入院疗养。入院后第5天，于运动后出现心前区疼痛，呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛。自行舌下含服速效救心丸10丸无效。医生赶到后，予鼻导管吸氧6L/min，查体：疗养员强迫坐位，手捂胸口，急性面容，颜面潮红。BP160/95mmHg，P82次/min，颈静脉不怒张，双下肢不水肿，心律齐，心尖部可闻及2级收缩期杂音。两次舌下含服硝酸甘油0.6g后无效，急送上级医院诊治。到院后，急诊行冠脉造影，未发现明显狭窄部。WBC9.3×109/L，中性粒细胞71.9%，尿常规：潜血(＋＋)，肝肾功能正常，心肌酶正常，血尿淀粉酶正常。心脏超声：各房室内径在正常范围，室壁不厚，各瓣膜开放闭合可。行心脏MRI发现室间隔的前下部心肌厚度为18mm，心尖部最大室壁厚度/基底部最大室壁厚度＞1.5。遂以肥厚型心肌病收治入院。医院予以ATP40mg＋肌酐200mg＋辅酶Q1010mg＋1，6-二磷酸果糖10mg＋质量浓度为0.05g/mL的葡萄糖250mL静滴，维拉帕米80mg，2次/d口服，2d后症状好转出院。

2 误诊原因及避免方法

心尖肥厚型心肌病属于原发性肥厚型心肌病中的特殊类型，肥厚的心肌主要位于前侧壁心尖处，室间隔基底部却多无肥厚。该病首先于1976年由日本学者Yamaguchi报道，其病因尚不清楚，多认为是一种常染色体相关的遗传性疾病[1]。常不伴有左心室流出道动力性梗阻和压力阶差，病理生理改变是左室舒张期顺应性降低，舒张功能不良和血液充盈受阻[2]，因其是心尖部肥厚，左室流出道一般不受影响，没有流出道梗阻表现，多没有明确的临床症状，此例以劳累后出现心悸、胸痛为首发症状。心电图表现为，左侧胸前导联出现巨大的倒置T波，貌似“冠状T波”，伴ST段压低，左室高电压，临床上伴有心绞痛或不典型胸痛，易被误诊为冠心病。本例疗养员心肌肥部位位于室间隔的前下部及其附近的心室壁，超声检查难以精确测定此处的室壁厚度，以致延误诊断。但两者仍有临床上的区别，心尖肥厚型心肌病患者的自觉症状轻微或缺如，但心电图改变“缺血”严重，两者不符时应该考虑到本病。心尖肥厚型心肌病心电图R波呈高电压，ST-T改变多固定在心前导联上[3]，变化较小，而冠心病患者T波倒置的导联上R波多是较低的，T波亦无前者“巨大”，ST-T改变的范围较广，可随冠状动脉供血改善而好转。所以，临床上对中年男性，无症状出现胸痛、气促，左胸导联出现深而倒置T波、ST段压低、左室高电压，特别是经过扩冠、抗凝、营养心肌治疗后，症状无好转的患者，要特别注意患有心尖型心肌病的可能。

为了减少误诊心尖肥厚型心肌病，作为疗养科的基层医务工作者要重视临床基本功，采集病史及查体要细致、准确、全面，以获取最有价值的信息。对辅助检查结果，如心电图要进行综合分析判断。提高对冠心病及非典型心肌病的认识，另外要培养科学的思维方法，抛弃惯性思维和习惯模式，头脑中要熟悉疗养院非常见病的特点，不断提高诊断的正确率。

[1]周艺，赵新华，苏炳新.心尖肥厚型心肌病45例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(11)：1667.

[2]鲍敏，刘燕.10例心尖肥厚型心肌病诊断及误诊分析[J].吉林医学，2010，31(32)：5781.

[3]陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1995：787-788.

1005-619X(2013)10-0944-01

2013-04-11)