多层螺旋C T三维重建对不同部位儿童气管支气管异物的诊断价值

段效军 陈艳萍 仇 君

湖南省儿童医院，湖南长沙410007

气管、支气管异物是重要的儿科呼吸道疾病之一，可导致严重的并发症，甚至危及生命，快速准确的诊断是降低并发症发生率以及死亡率的重要前提，其诊断主要依靠病史、临床表现、影像学检查，最终需通过纤维支气管镜检查确诊。近年来多层螺旋CT三维重建技术日臻成熟，并在已广泛应用于气管、支气管异物的诊断，但鲜有学者探讨其在气管、支气管异物诊断应用中局限性。本文回顾性总结了采用多层螺旋CT三维重建对儿童气管支气管异物进行诊断的支气管异物病例，分析其临床特点。旨在探讨多层螺旋CT三维重建对不同部位儿童气管、支气管异物的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月—2013年2月在湖南省儿童医院住院、应用纤维支气管镜诊断的114例气管支气管异物患儿为研究对象，其中男76例，女38例，年龄6个月～12岁，平均年龄(2.28±1.80)岁，其中l～3岁的患儿82例(71.93%)。病程1 d～9个月。主要临床表现包括刺激性咳嗽、喘息、发热、咳痰，甚至咯血。73例(64.04%)有异物吸入史，其余41例(35.96%)无明确异物吸入史。

1.2 检查方法

114例患儿纤维支气管镜检查前均行胸部多层螺旋CT三维重建扫描，不合作患儿口服50～100mg/kg体重10%水合氯醛镇静。扫描设备为西门子产Sensation 64层螺旋CT扫描机。受检者取仰卧位，扫描参数：层厚1mm，层距1mm，螺距1.4mm，电压100kV，电流250或300mA，扫描结束后将所得图像转入Leonardo工作站。三维重建方法：曲面多平面重组(CMPR)、多平面重建(MPR)、最小密度投影法(MinIP)等。

1.3 图像分析

由放射科医师盲法分析CT轴位、MPR、CMPR、MinIP图像。直接征象包括观察到异物本身、异物位置、大小、形态、横向及纵向范围，管腔有无狭窄及狭窄程度。间接征象包括局部阻塞性肺气肿、肺实变、肺不张、纵膈移位等。所得结果与纤维支气管镜检查结果进行对照。

1.4 统计分析

使用SPSS13.0统计软件包，多组率的统计分析采用Pearsonχ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 异物的部位与性质

114例患儿纤维支气管镜检查结果：气管异物26例，其中处于气管上段近声门处17例、气管中段3例、气管下段6例。右主支气管异物33例，左主支气管异物31例，叶及叶以下支气管异物24例。植物类异物104例(91.23%)，分别为瓜子40例、花生米37例、豆类10例、板栗9例、坚果8例，非植物类异物10例(8.77%)，分别为塑料玩具5例，骨片4例，笔帽1例。

2.2 气管、支气管异物的CT表现

66例CT提示支气管异物，阳性率为57.89%。其中25例表现为直接征象，显示异物本身，表现为气管或支气管腔内不同形态的局限性高密度影，占CT阳性病例37.88%。51例伴有局部阻塞性肺气肿，呈一侧或一叶肺透亮度增高，并见纵膈向健侧移位，占CT阳性病例77.27%。10例表现为阻塞性炎症，呈局部片状或斑片状高密度影。6例伴有阻塞性肺不张，表现为肺体积缩小，呈软组织密度，纵膈向患侧移位。

114例患儿中气管异物病例的CT阳性率最低，仅7.70%，其次为1级以下支气管异物病例，CT阳性率为58.33%，右主支气管异物、左主支气管异物病例的CT阳性率相对较高，分别为81.82%、74.19%。差异具有统计学意义（P<0.0001），详见表1。

表1 不同部位儿童气管、支气管异物的多层螺旋CT三维重建阳性率

3 讨论

气管、支气管异物是儿科常见急症之一，多发生于5岁以下儿童，因小儿喉咽反射不健全及咀嚼功能不完善，易将异物吸入呼吸道。1岁以内的意外死亡病例40%是由呼吸道异物所致[1]，因此必须及时明确诊断，经支气管镜取出。近年来随着多层螺旋CT技术的快速发展，运用多层螺旋CT三维重建技术来诊断儿童气管、支气管异物已广泛应用于临床[2，3]，其可以直观地显示异物的部位、大小、形态及与支气管黏膜的关系，为支气管镜取出异物提供了更多的信息。诊断儿童气管、支气管异物的后处理技术有多种，其中MPR、CMPR技术是最常用、也是最实用的技术。MPR、CMPR技术是指在对患者进行轴位薄层CT扫描后，再应用这些扫描数据进行冠状面、矢状面、任意斜面及任意曲面的重组，通过计算机技术将不同层面像素重新排列完成，能多方位、多角度地显示解剖结构及形态。MinIP图像是在MPR基础上，在一定层面图像范围内将图像加厚，然后行最小密度投影，可得到气管、支气管以及含气肺野的三维投影图像。MinIP图像可见异物位于管腔内，形成高密度影。本组病例均采用MPR、CMPR、MinIP技术。114例患儿中66例CT表现提示支气管异物，CT阳性率为57.89%。国内多个报道显示多层螺旋CT三维重建的阳性率为90%左右，有的甚至达到100%[4，5]。与本组病例阳性率差异大，考虑多方面因素所致。此前相关研究的病例数较少，报道者多为放射科专科医师，纳入的病例均为CT异常改变明显的患儿，然后进行追踪，故存在选择偏倚。66例CT阳性患儿中，表现为间接征象居多，51(77.27%)例伴有阻塞性肺气肿，仅25例(37.88%)直接显示异物本身。表明间接征象对诊断支气管内异物帮助很大，如患儿有异物吸入史，CT发现间接征象，可作为诊断依据。这与国外研究一致，Hiyer等报道局部阻塞性肺气肿是气管、支气管异物的最佳预测因子，与成人相比，儿童更容易出现阻塞性肺气肿[6]。

异物停留的部位取决于异物的大小、形态和气流等情况。较大或重量轻的扁平状异物多停留或粘附在气管内，较小的颗粒状异物位于主支气管、叶支气管，甚至段支气管开口处。本组病例中56.14%异物停留于左、右主支气管，其次为气管异物，叶及叶以下支气管异物的病例数最少。不同部位气管、支气管异物的CT阳性率存在明显差异，气管异物病例的CT阳性率最低，仅7.70%，右主支气管异物、左主支气管异物病例的CT阳性率相对较高，分别为81.82%、74.19%。分析其原因：①由于CT扫描范围是从胸廓入口至肋骨膈角，故位于胸廓外的颈段气管易被忽略，本组24例气管异物病例中17例位于气管上段近声门处，这可能是气管异物漏诊的一大原因。②左、右主支气管异物常表现为局部阻塞性肺气肿、肺不张或纵膈移动。由于气管异物常同时影响左右两肺的通气，因此，气管异物的CT改变与左、右主支气管异物明显不同，其阻塞性肺气肿、肺不张或纵膈移动等CT间接征象的发生率明显低于左、右主支气管异物。③在CT扫描数据采集过程中，若该断层内被测物发生移位，将导致投影数据不一致，而产生运动伪影。病人的心脏跳动、呼吸运动、胃肠蠕动等生理运动会使被测物体进入或离开扫描平面，造成伪影[7]。气管中段、下段管腔相对较大，吸入其内的异物不易嵌顿，随呼吸气流上下移动，可导致伪影的产生，从而干扰异物的判断。④儿童气管、支气管异物以植物类异物为主，植物类异物密度较低，能透X线，其CT表现易与痰栓、痰液等内源性异物混淆，从而干扰放射科医师的判断。此外，本组病例中叶及叶以下支气管异物病例的CT阳性率也明显低于左、右主支气管异物病例。这是因为叶及叶以下支气管内的异物体积较小，CT对直径2mm以下异物及附着于气管、支气管壁上的薄片状异物辨别能力差，所以造成叶及叶以下支气管异物的漏诊[8]。同时叶、段及以下支气管异物堵塞导致局部阻塞性炎症及肺不张多见，临床表现及CT改变与其他疾病（如肺炎）相似，易被误诊[9]。

多层螺旋CT三维重建对不同部位儿童气管、支气管异物的诊断价值存在差异。对儿童气管、支气管异物的诊断要密切结合临床病史、体格检查，积极审慎运用多层螺旋CT三维重建。尤其对于气管异物疑诊病例，气管异物的危害不仅在于吸入异物时可造成患儿窒息死亡，由于异物的移动，病情随时可发生变化，表现为发绀、气急加重，甚至昏迷。因此，应提高对该病的认识，对有呼吸道症状的小儿应常规询问异物吸入史。凡有异物吸入史，CT阴性者也应考虑到气管异物，对咳喘迁延不愈者及时作纤维支气管镜诊断性检查。

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