后外侧减压、椎间融合结合钉棒系统前后一体固定技术治疗胸腰段椎间盘突出症

许科峰，汪建良，郭峰，卢绪，肖俊，刘卫峰，谭章勇

（解放军第101医院骨科，江苏 无锡 214004）

后外侧减压、椎间融合结合钉棒系统前后一体固定技术治疗胸腰段椎间盘突出症

许科峰，汪建良，郭峰，卢绪，肖俊，刘卫峰，谭章勇

（解放军第101医院骨科，江苏 无锡 214004）

目的 探讨采用后外侧减压、椎间融合结合钉棒系统前后一体固定技术治疗胸腰段椎间盘突出症的临床效果。 方法 总结21例胸腰段椎间盘突出症患者，采用后外侧减压、椎间融合结合钉棒系统前后一体固定技术治疗。结果 平均随访13.3个月，21例患者术后疼痛均有明显改善，神经功能有1级或1级以上的改善，1例出现胸腔积液，经胸腔穿刺、引流后消失；无切口感染，随访期内无断钉、断棒、螺钉松动等现象。结论 后外侧减压、椎间融合结合钉棒系统前后一体固定技术，经后外侧同一切口实现了有效椎管减压的同时，通过椎弓根钉及椎体钉的一体固定，重建了脊柱的稳定性，具有明显的优点。

胸腰段；后外侧；钉棒系统；前后一体固定

胸腰段椎间盘突出症（Thoracolumbardisc Herniation，TLDH）是指T10-11-L2-3节段的椎间盘突出。因胸腰段椎管较狭小，多数考虑手术治疗，主要有经前路、后路（侧方或后外侧方）入路[1]。因压迫主要位于脊髓前方，单纯后路椎板切除减压多数效果不佳，如需从后路切除突出椎间盘，术中需牵拉脊髓，术中、术后出现脊髓损伤风险大；目前，经前路手术治疗TLDH病变是普遍认可的方法[2-4]，虽然前路手术视野较好，减压充分，但存在手术创伤大、术中、术后并发症多等缺点。自2009-12-2013-07，我们采用后外侧入路，经后外侧减压，同时行椎间融合结合钉棒系统前后一体固定的手术方式，治疗了21例胸腰段腰椎间盘突出症患者，随访疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男8例，女13例；年龄32～68岁，平均52.5岁；T11-12间隙2例，T12-L1间隙4例，L1-2间隙9例，L2-3间隙6例。MRI等影像学检查示患者胸腰段椎间盘均有不同程度突出，且均为单节段椎间盘突出；本组均伴有神经功能损伤，按Frankel[5]分级：A级1例，B级2例，C级7例，D级11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术体位及入路

全麻侧卧位，根据前方致压物偏左或右侧而选择进入的侧别，以病椎间隙为中心，平行骶棘肌外侧缘作纵行切口，切口长约8～10 cm。沿切口线依次切开皮肤、皮下组织及胸背筋膜，沿切口方向切开背阔肌，向两侧牵开后，显露深层的骶棘肌，沿骶棘肌外侧缘钝性分离，自骶棘肌、腰方肌间隙进入，显露出横突、关节突，于胸椎，自肋横突关节处切除部分后肋，切除时注意保护胸膜。于横突间分离保护妥神经根，腰动脉或肋间血管可结扎或电凝止血，紧贴椎体外侧壁推开腰大肌或胸膜，经胸膜外显露脊柱的后外侧，显露病椎间隙及上下各一椎体。

1.2.2 内固定及减压方法

术中可清楚暴露出切口侧椎弓根外侧壁及上下缘，植入病椎间隙相邻脊椎的椎弓根螺钉，进钉位置尽可能位于椎弓根上部，为椎体钉的植入预留空间；接着植入侧方椎体钉，进钉部位为椎弓根下前方椎体的外侧，按与下终板平行并且偏离椎管向前倾斜约10°角的方向植入，螺钉长度最好穿透椎体对侧皮质，增加固定强度。以神经根为引导找出相应椎间孔，注意保护神经，用尖刀从椎间侧方切开纤维环，扩大显露，必要时切除椎间盘下方横突和椎弓根，切除椎间盘及椎体后缘增生钙化组织，处理上下终板，根据椎间隙高度置入相应大小椎间融合器。安装椎体及椎弓根两组纵向连接杆，以横连杆将两组钉棒连为一体。C臂机透视确认内植入物在位满意。

1.2.3 典型病例术前、术后X片及MRI（图1）

图1 患者女，55岁，L1-2椎间盘突出症a、b术前正侧位X片c、d椎间融合器植入及钉棒系统前后一体固定术后正侧位X片e、f术前胸腰段MRI片示L1-2节段椎间盘突出，硬膜囊及脊髓、神经受压g、h术后胸腰段MRI片示L1-2节段椎管减压满意，硬膜囊及脊髓、神经受压表现消失

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量；术前、术后3 d及末次随访时对患者进行疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）[6]；应用 Frankel分级评估术前、末次随访时患者的神经功能状态；记录并发症发生等情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0版统计学软件进行数据分析，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用x2检验，P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者门诊随访6～18个月，平均13.3个月；手术时间 60～150 min，平均 103 min；出血量 100～600 ml，平均315 ml；患者术后疼痛均有不同程度缓解，有2例术中去除后肋、分离胸膜时，导致胸膜破口，术中即完成修补；1例术后出现胸腔积液，经胸腔闭式引流后消失；所有患者均未出现切口感染，随访期内未出现内固定系统松动、断裂，椎间融合器未出现移位。患者术后3 d及末次随访时VAS评分较术前24 h时明显改善（P<0.01）；末次随访时与术后3 d评分差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 术前及术后不同时间VAS测量结果

21例患者术前均伴有神经功能损害，1例为胸12椎体陈旧性骨折伴T12-L1椎间盘突出，术前为完全性截瘫，Frankel分级A级，术后神经功能无改善，其余患者神经功能均有1级或1级以上的改善，术后末次随访时Frankel分级：A级1例，B级0例，C级2例，D级5例，E级13例（表2）。

表2 21例患者术前及末次随访时的Frankel分级

3 讨论

3.1 胸腰段椎间盘突出症的病变特点[7]

胸腰段椎管内神经结构包括圆锥上腰髓、圆锥、马尾以及神经根，其解剖在不同阶段变化很大，由于鞘内复杂的解剖结构及变异，使病变在同一节段的不同患者表现为完全不同的症状、体征，同一平面，因间盘突出的方向及位置不同，压迫的结构不同，所产生的症状、体征也不同。胸腰段椎管矢径和横径均明显小于下部椎管，硬膜囊内神经组织较下腰部多，硬膜外脂肪很少，且胸腰段椎间盘的后部纤维环和后纵韧带较薄，髓核易破入椎管，甚至破入硬膜囊，造成神经损害，致残率高。

3.2 胸腰段椎间盘突出症的术式选择

目前常用术式：后路椎板切除减压及椎间盘切除术，术中不可避免地必须先牵拉脊髓才能行椎间盘切除、椎间融合器植入，而已经受压的脊髓对这种牵拉的耐受性又极差，使得术中、术后出现脊髓损害的风险明显加大[8]。侧前方入路椎间盘切除术，该术式的术野清晰、直接，经脊髓的腹侧进行减压、对脊髓的干扰较小，更为安全[9]。但前路手术暴露复杂，一旦出现并发症较为严重[10]。侧后方经肋骨横突切除入路椎间盘切除术[11]，该术式进路成熟，创伤小、出血少，可有效行腹侧及侧后方减压；但以往进行该类手术时，如需同时行椎间融合等脊柱稳定手术，很难进行有效、可靠的内固定植入操作，影响手术效果。

3.3 后外侧减压、椎间融合结合钉棒系统前后一体固定技术

后外侧减压、椎间融合结合钉棒系统前后一体固定技术，经后外侧同一切口实现了有效椎管减压的同时，通过椎间融合结合钉棒系统前后一体固定，重建了脊柱的稳定性，具有明显的优点：胸腰段后外侧纵行切口[12]，临床已广泛应用，进路成熟；将后方的两枚椎弓根螺钉用预弯的连接棒撑开固定后，再行椎管减压，既安全可靠，又使融合器的安装更方便；两组钉棒分别位于椎体侧方及后方，可同时进行侧凸及后凸畸形的矫正；经上海伤骨科研究所三维有限元试验测定，脊柱后外侧钉棒系统前后一体固定与后路双侧椎弓根钉棒系统固定技术一样，都能显著提高手术节段的稳定性，降低脊柱系统的活动度；其中，双侧椎弓根钉棒固定技术在抵抗前屈后伸方面的稳定性最好，后外侧钉棒系统前后一体固定技术在抵抗侧弯和扭转方面要略好于双侧椎弓根钉技术，而在抵抗偏向对侧的侧弯方面效果略差于双侧椎弓根钉棒固定。存在的不足：该术式可对切口同侧神经根及中央椎管进行有效减压；但对同时合并有切口对侧或黄韧带骨化等后方致压因素存在时，不能同时对后方及对侧进行有效减压。

3.4 手术适应证[12]

（1）经非手术治疗3个月症状无缓解或加重；（2）症状发展迅速；（3）肌力减退，肌肉出现萎缩；（4）括约肌功能障碍；（5）影像学证实椎间盘突出巨大，脊髓压迫明显，虽然症状轻微，也应考虑手术治疗。

3.5 注意事项

操作注意事项（：1）后方椎弓根螺钉在直视椎弓根下进行，植入时应尽可能偏椎弓根上缘，为下一步植入侧方椎体钉留出空间；植入侧方椎体钉，进钉部位为椎弓根下前方椎体的外侧，按与下终板平行并且偏离椎管向前倾斜约10°角的方向植入，螺钉长度最好穿透椎体对侧皮质，增加固定强度；（2）植入四枚螺钉后首先将后方的两枚椎弓根螺钉用预弯的连接棒撑开前后方，然后行椎间盘切除、椎管减压、安装椎间融合器及椎体侧方螺钉，术中C臂机透视调整连接棒预弯及撑开程度；（3）使用横连杆将两组钉棒连接为一体，增强固定的牢靠性；（4）置钉和减压时应将神经根及其返支牵开，尽量予以保留，避免神经支配区域感觉缺失。

3.6 并发症的预防 （1）切除后肋时需尽量避免损伤胸膜、侵入胸腔，以免发生血气胸、肺不张、肺部感染等；如术中发现损伤，需及时予以修复，同时给予留置胸腔引流等措施，防止发生血气胸等并发症；（2）椎体钉植入的角度应严格把握，过度向前，有穿透椎体损伤大血管的危险，角度过小进入椎管，会损伤脊髓；（3）对于老年患者，需充分考虑骨质疏松等影响内固定的牢靠性。

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Posterolateral decompression,interbody fusion combined with pedicle screw system before and after the integration fixation technique in the treatment of thoracolumbar intervertebral disc herniation

XU Ke-feng，WANG Jian-liang，GUO Feng，et al.
（Department of Orthopedics，the 101st Hospital of PLA，Wuxi，Jiangsu 214004，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of posterolateral decompression，interbody fusion combined with one nail rod system fixation for the treatment of thoracolumbar intervertebral disc herniation.MethodsTo summarize the clinical data of 21 patients with thoracolumbar intervertebral disc herniation，who

posterolateral decompression,interbody fusion combined with pedicle screw system fixation and integration.ResultsThe patients were followed up for 13.3 months，the postoperative pain was significantly improved in 21 cases，nerve function had 1 or more than 1 grade improvement.Pleural effusion occurred in 1 case，and disappeared after thoracic puncture,drainage.No wound infection observed.No broken nails，broken rod,screw loosening observed during follow-up.ConclusionPosterolateral decompression，interbody fusion combined with pedicle screw system before and after the integration fixation through posterior lateral incision，the same to realize effective decompression of the spinal canal at the same time,through the pedicle screw and vertebral nail one fixed,reconstruction of spine stability，has obvious advantages.

thoracolumbar；posterolateral；screw rod system；anterior-posterior integration fixation

R681.53

B

1005-7234（2013）05-0377-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.004

2013-02-21；

2013-07-09

许科峰（1978-），男，江苏籍，主治医师

研究方向：脊柱外科、创伤骨科

汪建良

电 话：18921150243

电子信箱：feng3542@sina.com

·临床研究·