行政执法和刑事司法衔接机制在打击医保欺诈犯罪中的运用——基于上海市的实践探索与思考

吕大伟 李建梅 杨 伟

（1上海市人力资源和社会保障局 上海 200125；2上海市普陀区医疗保险办公室 上海 200333）

我国医疗保险制度实施后，各类医保欺诈行为随之出现，严重影响医保基金安全运行，社会危害极大，医保部门监管工作责任重大。上海市医保监管体系经过十几年的建设取得显著成效：建起全国第一支专业化的医保监管队伍；在全国率先以政府规章形式出台《上海市基本医疗保险监管办法》；构建起先进的医保信息化交易系统和数据库分析系统；形成网上实时监控、门诊异常就诊和费用情况审核等全方位监管模式；建立了真正发挥作用的多部门联合执法机制。

自2011 年开始，为进一步加强对医保欺诈违规违法行为的综合打击力度，“防范和打击医保欺诈违法活动”连续三年被列为上海市平安建设实事项目。在市综治委、人社局（医保办）、公检法等相关部门通力合作下，经过集中整治，取得阶段性成效。但在打击医保欺诈违法活动中，存在着医保欺诈违法案件实际发生多、查处少，行政处理多、移送司法机关少等问题。医保行政执法机关与刑事司法机关没有形成打击医保欺诈犯罪的合力，如何建立起医保行政执法与刑事司法的有效衔接机制（以下简称行刑衔接机制）变得十分迫切。为此，上海市医保监督部门积极探索，在打击医保欺诈犯罪中尝试建立了医保欺诈案件行刑衔接工作机制。

1 典型案例介绍

1.1 偷盗医保卡骗保案

2011 年5 月至8 月，市医保监督所网上监控人员陆续监控到近30余张医保卡就医数据异常，存在被盗用嫌疑。通过调取该批医保卡在各医院被使用时的监控录像，并联系部分参保人后，初步认定以上医保卡均为一常穿白条纹上衣的男子（白条纹男）所冒用，其利用偷盗医保卡在全市近30 家定点医药机构肆意配药，涉案金额近10 万元。此案是本市发生的首例偷盗医保卡案，被列为当年上海市“防范骗保”实事项目重点案件。

2011 年10 月21 日9 时 许，某区医保办接到举报称，一老人的医保卡在区中心医院被一名中年男子抢走。在现场了解情况后，医保监督执法人员高度怀疑抢卡人就是“白条纹男”，随即联合公安部门前往“白条纹男”可能出现的医院进行布控。11 时许，将抢医保卡的犯罪嫌疑人抓获。经辨认，此人就是重点案件所锁定的犯罪嫌疑人“白条纹男”董某。

2012 年8 月，上海市某区法院判处董某犯诈骗罪，有期徒刑二年。

1.2 收购贩卖医保药品骗保案

2013 年初，某区医保办接到群众举报称，有一贩药人员长期在该区固定地点非法收买参保人在医院所配的医保药品。在前期搜集相关证据初步认定其违法事实后，医保管理部门、综治委牵头先后数次召开“防范和打击医保欺诈”重点案件案情分析会，由市人社局定点医药监管处、市医保监督所和区食药监局、检察院、法院、公安分局等相关部门共同参与，对此案的侦破工作进行商讨。最终确定区医保办通过医保欺诈案件行刑衔接工作机制，将此案正式移交给区公安部门，并制定了由区公安部门负责追踪抓捕,市区医保监督部门及区食药监局负责对贩卖医保药品违法事实进行认定,区检察院负责全程监督、协调，其他相关部门积极配合的工作方案。

按照既定方案，通过近一个月的侦查追踪，公安部门基本掌握了贩药人员的收药地点、活动规律、销赃及窝藏地点。在抓捕行动中，医保、公安、食药监等多部门联合行动，现场抓获贩药人员和卖药参保人员各一名，缴获3 大包药贩收买的医保药品；随后，在药贩家中又起获大量未来得及转手的医保药品，涉案药品80 余种2100 余盒，涉案金额12 万余元。

目前，此案正在公诉阶段。

2 引入医保欺诈案件行刑衔接机制的必要性

应该说，2011 年的“偷盗医保卡骗保”案无论是案源性质、违法证据的充实程度以及市区医保监督部门投入的精力等，都远远大于2013 年“贩卖医保药品骗保”案，但案件侦破的付出及抓捕过程的曲折也远远超过“贩卖医保药品骗保”案。甚至出现了因公安部门未及时参与围捕导致犯罪分子在某医院逃脱，以及市医保监督所负责人到派出所报案而不被受理的情况，乃至最后将董某抓获都存在一定的偶然性。董某长期逍遥法外，变本加厉、由盗到抢，给更多的参保人及医保基金带来巨大损失。

2011 年，平安建设实事项目启动时，医保监督部门对“防范和打击骗保”中如何搞好行政执法与刑事司法的衔接还是全新的工作。现在看来，当时处理“偷盗医保卡骗保”案之类的案件，无论是案件调查取证还是报案抓捕过程，都存在不足之处，医保监督部门未严格按照法律赋予的权限范围进行执法，缺乏与公检法部门的沟通和交流，未形成医保欺诈涉刑案件的移送机制，给案件破获带来诸多不便。因此，三年来，医保监督部门坚持依法行政，加强法制建设，注重形成长效机制，借鉴卫生、食药监等行政执法机关涉刑案件的办案经验，在实践中建立并完善了医保欺诈案件行刑衔接工作机制，对顺利破获医保欺诈涉刑案件起到至关重要的作用。

所谓“行刑衔接”，又叫“两法衔接”，是“行政执法和刑事司法相衔接”的简称，指的是检察机关会同行政执法机关、公安机关、行政监察机关实行的旨在防止以罚代刑、有罪不究、降格处理现象的发生，及时将行政执法中查办的涉嫌犯罪的案件移送司法机关处理的工作机制。医保监督行政执法与刑事司法是两种平行的国家职能，其功能的差异性决定了彼此的不可替代性，但两种职能在特定情形下会发生交叉，即在医保监督行政执法中发现涉嫌医保欺诈犯罪时，会涉及医保监督行政执法与公安刑事司法的衔接问题，因此，需要紧紧依靠合理的行刑衔接机制，使涉嫌医保欺诈犯罪案件能依法、及时、顺利进入诉讼程序，实现对涉刑医保欺诈犯罪的打击和惩处，以维护医保基金安全。

今年迄今为止，在行刑衔接制度框架下，全市各级医疗监督执法部门在检察院备案并向公安部门移送涉刑案件近10 件，破获案件8 起，医保欺诈案件行刑衔接机制成效良好。

3 医保欺诈案件行刑衔接的主要做法

3.1 规范行政执法，做好行刑衔接前置工作

加强医保行刑衔接有关法律、法规、司法解释的学习和培训，规范执法行为，提高执法能力。同时，提高对医保欺诈涉刑案件移送工作的认识，明确案件移送的具体标准，重点做好行刑衔接的前置工作：医保监督部门在接到医保欺诈线索后，首先对线索反映的违法事实进行核实，并按照医保监督行政执法的相关程序实施行政执法。在核实和执法过程中如发现有医保欺诈涉嫌犯罪之可能的，一方面，做好相关违法嫌疑人、参保人员或医务人员的调查取证工作，笔录中重点甄别违法事实的性质和违法骗取医保基金的金额数量等涉及刑法量刑标准的关键点；另一方面，利用医保监督部门的自身优势，搜集违法事实涉及的医保交易数据以及医疗机构的视频监控录像等，对违法证据进行主动补充。在搜集证据的同时，加强与公检法部门的交流与沟通，及时进行案情进展通报，并请相关部门做好医保监督行政执法取证的指导工作。一旦公检法部门认为案情进展及相关证据搜集已符合行刑衔接案件移送标准，及时做好案件移送工作，并积极配合公安部门开展随后的涉刑侦破工作。

3.2 建立联席会议机制，畅通行刑衔接渠道

人社局（医保办）、综治委、检察院、法院与公安局等相关部门要建立多部门联席会议机制，加强沟通与协调，针对行刑衔接工作面临的新案情、新问题等不定期召开专题工作会议。会议内容包括:办案情况通报、工作经验交流；司法与执法中遇到问题的研讨；制定和完善相关工作机制，协调部门间的其他工作任务等。

3.3 建立分工合作机制，明确行刑衔接程序

人社局（医保办）、公安局等相关部门本着各司其职、通力合作的原则，共享医保欺诈违法犯罪活动的线索，按照各自工作程序进行案前调查。同时，检察院积极了解类似案件的办理情况，就案件定性和证据采集提出建议，对案件定性、取证方向、取证重点等进行引导，充分保证办案效果。在联合执法中，医保、公安优势互补，医保监督部门依靠公安机关强有力的侦查手段，有效获取相关证据；同时，充分发挥医保监督执法人员专业优势，为公安侦查工作提供支持。

3.4 建立条块结合机制，提高行刑衔接效率

在案件查办过程中，人社局（医保办）、综治委注重充分发挥街道（镇）综合治理力量，形成条块结合、多部门协作、上下联动、齐抓共管、综合治理的工作格局，调动街道（镇）及基层单位的积极性，提高行刑衔接效率。

4 完善医保欺诈案件行刑衔接机制的着力点

4.1 完善行刑衔接制度规范，使案件办理过程有法可依

进一步制定和完善行刑衔接的法律法规，为医保欺诈案件查处过程中的“行刑衔接”提供法律保障。人民法院等部门应当对社保（医保）基金欺诈罪行的构成要件予以进一步解释，明确起刑标准，制定医保欺诈案件相关司法解释或指导意见。在司法解释或指导意见未出台前，建议依据《关于建立行政执法与刑事司法相衔接工作机制的办法》等相关规定，市人社局、公检法等部门根据工作实际充分研究后，以会议纪要或者会签的形式制定规范性文件，对医保欺诈案件行刑衔接的具体分工、程序、监督等内容进行详细规范。

建立统一、明确的医保欺诈案件移送标准。司法机关和医保监督部门应对行政管辖范围内可能涉及犯罪类型的构成要件和立案标准进行深入研究，建立相应的评审机制。对于是否应当移送立案把握不准的违法案件，应在实践中逐步形成统一平衡的具体标准，对同类的案件情形遵循统一的移送条件。同时，正确认识和理解涉嫌犯罪案件移送证据标准要求的差异。实践中，对涉嫌犯罪的案件可分为线索移送和案件移送两种，两者区别对待：行政机关作为案件移送时，所附证据应当较为充分，使公安机关能够作出是否立案的准确判断；作为线索移送的，公安机关有较多时间进行立案审查，因此证据要求可以相对较低。

4.2 提升医保监督行政执法的司法性

由于业务分工不同和法律学养的差异，部分医保监督行政执法人员对刑事法律、刑事诉讼程序的熟悉程度相对薄弱，对承办的涉嫌构成犯罪的医保欺诈案件的定性容易产生模糊认识。因此，必须提高医保监督行政执法人员的相关法律知识水平和业务技能。

尽管医保监督行政执法与刑事司法是两个不同的执法体系，但行政本身并不排除司法因素，行政诉讼与刑事诉讼职能与证明标准的相似性，应当借鉴行政司法审查原理开展刑事诉讼活动，对医保欺诈涉嫌犯罪的行政案件进行刑事诉讼，应借鉴行政诉讼的程序规则和证据规则。这样就可以避免医保欺诈行政执法案件移交刑事司法时证据方面的争议，提高刑事案件的移诉率。

4.3 完善信息共享机制和联席会议机制

信息衔接是行刑衔接的基础和前提，信息不畅是造成行政机关不能及时移送刑事案件及检察机关监督不力的主要原因之一。建议由市人社局（医保办）牵头，与检察、公安机关商讨将医保监管执法纳入网络信息共享平台的范畴，在保密的前提下，实现执法动态、案件查询、案件移送、信息反馈、监督管理、诉讼进展、法律法规等内容共享。通过信息共享平台，医保监督部门可以掌握其他行政执法机关处理涉及医保欺诈犯罪案件的信息，扩大医保欺诈案件行刑衔接的适用范围。

进一步完善联席会议机制。采用签订协议等形式，对医保欺诈案件刑事立案标准中尚存的分歧达成共识，制定犯罪案件移送标准，避免因医保监督部门和刑事司法机关的认识不同影响刑事司法，导致医保欺诈行为人逃脱法律制裁；就医保欺诈案件行刑衔接的具体程序和内容作出更加明确的规定，使医保监督行政执法人员和刑事司法人员在办理案件时有据可循；医保监督部门和刑事司法机关定期进行信息通报，使刑事司法机关及早掌握医保监督部门需要移送案件的相关信息，提高行刑衔接的效率；对医保欺诈行刑衔接中出现的问题或重大、疑难、复杂案件，及时商讨，提出解决办法或达成一致意见。

4.4 广泛宣传，接受监督，营造诚信守法氛围

整合医保监督执法内部资源，加大与卫生、食药监等部门联合执法力度，形成全社会齐抓共管的工作局面。一是要建立条块结合、多部门协作机制，实现相关职能部门力量整合统管、管理信息互通共享、行政执法协调联动，形成上下联动、问题联处、执法联动的格局。二是通过执法信息适度公开化，主动接受人大执法监督、政协民主监督、新闻媒体舆论监督和广大人民群众的社会监督。广泛吸取各方监督意见，及时纠正医保欺诈案件行刑衔接中存在的问题，构筑执法合力，推动医保监督执法领域行刑衔接长效机制的建立。

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