腹腔镜辅助下阴式大子宫切除术与开腹大子宫切除术的比较研究*

张 魁 周 建兴任 睿 梁海霞 王 双 李玉虹

（解放军第451医院妇产科，西安710054）

大子宫（子宫≥12孕周）切除的术式选择以往多倾向于开腹手术，尤其巨大子宫（子宫≥20孕周）明显影响腹腔镜和阴式手术视野和操作，导致手术难度增大，手术出现副损伤及并发症也增多。近几年，随着腹腔镜及阴式手术技术的发展，大子宫的切除只能施行开腹手术的观念也开始转变，我院2009年1～12月对62例良性病变大子宫行腹腔镜辅助阴式切除术（laparoscopic assisted transvaginal hysterectomy，LAVH），并与同期35例开腹子宫切除术（transabdominal hysterectomy，TAH）进行对比，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2组患者有明显经期延长、周期缩短、经量增多等月经异常或伴有尿频等症状，术前均行常规妇科检查及彩色B超检查诊断为：子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫肌瘤合并腺肌症，常规行阴道镜、TCT检查排除宫颈恶性病变，有异常子宫出血患者术前常规行诊刮术，必要时行宫腔镜检查，排除子宫内膜恶性病变。LAVH组7例、TAH组5例子宫＞20孕周因肌瘤生长快行血清肿瘤相关抗原、CT、MRI检查辅助B超诊断。2组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），有可比性，见表1。

手术指征：①肌瘤较大、多发或肌瘤生长速度较快，子宫＞12孕周，症状明显，经药物治疗效果不佳；②已生育，不需要继续保留生育功能；③无严重内、外科禁忌证，患者要求行子宫切除术。

2组病例选择标准：良性非脱垂性大子宫（≥12孕周），良性子宫病变并排除子宫内膜、宫颈及附件区病变，有手术指征，根据患者意愿选择术式。

表2 2组一般资料比较（±s）

表2 2组一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁）子宫大小（孕周）盆腔手术史 病种12～16 16～20 ＞20 有 无 子宫肌瘤 子宫腺肌症 子宫肌瘤合并子宫腺肌症LAVH组（n=62）50.5 ±3.2 34 15 13 24 38 32 13 17 TAH 组（n=35） 51.5 ±4.6 17 9 9 16 19 19 6 10 t（χ2）值 t=－1.257 χ2=0.410 χ2=0.453 χ2=0.208 P值0.212 0.815 0.501 0.901

1.2 方法

1.2.1 设备与器械 德国Storz腹腔镜系统，杭州康基公司单双极电凝钳，美国威利公司结扎速血管闭合系统（LigaSure），杭州康基公司杯状举宫器。

1.2.2 手术方法 LAVH组：采用全麻，膀胱截石位，头低臀高15°～30°。常规消毒后根据术前评估的子宫大小，在剑突与脐孔之间选择合适的穿刺点，切开皮肤，气腹针穿刺形成气腹后10 mm trocar穿刺，置入腹腔镜，左右下腹选择相应位置各置入5 mm trocar作为操作孔。探查盆腹腔的粘连情况及肌瘤大小、多少及位置，结合术前B超及妇科检查确定相应的“减容”手术方案：如为宫底大肌瘤，则先行腹腔镜下挖出（或部分挖出）肌瘤，达到“减容”目的；若为宫颈或子宫下段大肌瘤，则先通过阴式打开前和（或）后穹隆，进行肌瘤剔除已达到下段“减容”目的；若上下段均有较大肌瘤，则上下结合“减容”，以利于子宫切除。腹腔镜下用LigaSure切断双侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带（如行附件切除，同法切断骨盆漏斗韧带），用单极电钩切开两侧阔韧带前、后叶及膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱。同时经阴道环行连接上下穹隆切口，用LigaSure电凝并切断双侧骶主韧带及子宫动脉后，经阴道劈开子宫及大肌瘤并取出标本，盆底放置T管引流，将前后腹膜及阴道黏膜一次锁边缝合。TAH组：采用硬膜外麻醉（15例）或全麻（20例），按常规手术方法行TAH。

2 结果

2组均顺利完成手术，无手术并发症发生。2组手术时间无统计学差异（P＞0.05），术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、术后病率有统计学差异（P＜0.05），见表2。2组患者术后第1、3、6、12个月进行随访，恢复良好，无术后并发症发生。

表2 2组术中及术后的情况比较（±s）

表2 2组术中及术后的情况比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后排气时间（h） 术后住院时间（d） 术后病率（n）LAVH组（n=62）106.1 ±33.6 114.3 ±53.5 32.6 ±13.7 5.6 ±1.8 5 TAH 组（n=35） 104.3 ±23.8 193.3 ±58.4 43.7±13.9 7.2 ±1.8 9 t（χ2）值 t=0.280 t=－6.756 t=－3.812 t=－4.204 χ2=5.643 P值0.780 0.000 0.000 0.000 0.018

3 讨论

3.1 LAVH的优势

大子宫（子宫≥12孕周）切除的术式选择以往倾向于开腹手术，因为腹腔镜手术虽有视野清晰、出血少、恢复快等微创优点，但巨大的子宫占满盆腔，明显影响镜下视野和操作，尤其是宫体下段或宫颈处巨大子宫肌瘤，难以在镜下暴露并处理子宫血管及骶主韧带，手术难度增大，相应并发症也增多［1］。单纯阴式手术虽能较容易地处理骶主韧带及子宫动静脉，但其受骨盆的限制，手术视野小，暴露较为困难，对于子宫过大、盆腔粘连、需要同时切除较大的卵巢肿物时，不宜行阴式手术［2］。开腹手术虽暴露好，操作方便，但因术后切口瘢痕明显、疼痛重、创伤大、恢复慢等诸多弊端不易被患者接受。我们结合腹腔镜和阴式2种微创手术的优点，将LAVH用于大子宫切除，结果显示LAVH组较TAH组术中出血量明显减少，分析原因如下：TAH组较大的腹部切口出血明显多于LAVH组；TAH组巨大的子宫下段及宫颈肌瘤，处理子宫血管及骶主韧带时因显露困难，耗费时间长、出血较多，而LAVH组通过上下联合有效的“减容”使处理子宫动脉及骶主韧带变得较为容易，减少了出血；同时LigaSure、双极电凝、单极电凝等腔镜器械的联合使用使LAVH手术止血更充分、彻底，亦减少了术中出血。TAH组术后排气时间及住院时间明显长于LAVH组（P＜0.05），这与TAH组手术切口大、创伤大、术中对肠管干扰大、术后疼痛重、患者下床活动晚、恢复慢等有关。LAVH组我们先用腹腔镜探明盆腔情况并用LigaSure处理圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）及阔韧带，转行阴式手术时放掉气腹最大程度减少CO2对肠管的刺激，阴式手术部分又很少干扰肠管。LAVH组较TAH组术中出血少、术后恢复快，体现了腹腔镜和阴式手术的优势，降低了手术难度和并发症的发生率［3，4］。

3.2 手术技巧

①穿刺点的选择：传统的腹腔镜手术穿刺孔选择在脐孔，大子宫切除术应选择在剑突与脐孔之间相应子宫大小位置置腔镜监视，操作孔也应适当升高以便操作。②不论进行何种术式子宫切除术，都离不开安全有效的血管闭合。LigaSure在腹腔镜及阴式手术的使用中止血效果确切、安全、方便、省时［5，6］。我们采用 LigaSure既可经阴道处理骶主韧带及子宫动静脉，镜下处理附件、圆韧带及阔韧带；如果操作空间受限或有解剖不清的粘连时，可左手持5 mm双极电凝钳钳夹处理后，右手单极电凝钩离断，达到边凝边切，可及时快速止血，保持术野清晰。③切除特大子宫时（子宫＞孕20周），可先在腹腔镜监视下，宫体注射稀释的缩宫素或垂体后叶素后，对子宫底部肌瘤迅速进行剔除；宫颈大肌瘤则行经阴道劈开子宫剔除肌瘤，以达到有效“缩容”利于下一步手术操作，对术中大肌瘤标本常规送冰冻。④建议初期开展手术时，手术结束前行腹腔镜下膀胱检查（美蓝充盈试验），观察输尿管蠕动及直肠，如发现异常及时处理；术后经阴道安置T形引流管观察腹腔渗出及出血情况。⑤有子宫下段剖宫产史的患者因子宫膀胱反折腹膜粘连致密，腹膜间隙瘢痕化，可在腹腔镜下用单极电凝钩直接锐性电凝切开，止血好，分离层次清楚，保证良好的手术视野，能有效防止膀胱的损伤。⑥阴道闭合多采用阴式缝合，将阴道残端和前后腹膜及双侧骶主韧带一层缝合，达到止血作用，同时腹腔镜下检查盆腔术后残端闭合是否完整光滑，能减少术后粘连。

腹腔镜技术及阴式子宫切除技术是基础，同时手术人员的配合及器械的性能也是影响手术效果的主要因素。腹腔镜或阴式手术的手术技巧、熟练程度及手术人员互相的配合都需要长期的实践，反复的合作才能达到一定的水平，操作具有渐进性［7］。我科因腹腔镜手术及阴式子宫切除术时间经验的积累及仪器设备的不断优化，加上手术配合熟练，使大子宫LAVH变成常规手术。综上所述，有良好的腹腔镜及阴式手术基础，合理利用设备与器械情况下，行大子宫LAVH安全可行。

1 李光仪，陈露诗，尚慧玲.腹腔镜下子宫切除术式选择与评价.腹腔镜外科杂志，2006，11（6）：451 －454.

2 冷金花，王艳艳.妇科微创手术适应证及方法选择的争议.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（9）：580 －582.

3 Li Z，Leng J，Lang J，et al.Vagioal hysterectomy for patients with moderately enlarged uterus of benign lesions.Chin Med Sci J，2004，19（1）：60－63.

4 郎景和.推行微创观念发展微创外科.中国实用妇科与产科杂，2007，23（9）：577 －579.

5 Chang YC.Wu HJ.Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with LigaSure.Dis Colon Rectum，2003，46（1）：87－92.

6 周斯娜，熊秀华.Ligasure在阴式子宫切除术中的应用.中国微创外科杂志，2010，10（4）：360 －361.

7 尚慧玲，李光仪，韩玉斌，等.腹腔镜全子宫切除1006例分析.实用妇产科杂志，2006，22（9）：579 －581.