脑血管淀粉样变临床分析

李 艳 韩月珍

郑州大学附属洛阳市中心医院神经内科 洛阳 471000

脑血管淀粉样变（CAA）是颅内一种微血管病变，是淀粉样物质沉积于大脑皮质和软脑膜中、小动脉壁而引起的微血管病变，在老年人中多见，随着年龄增长发病率逐渐升高，与性别无明显相关性。临床表现以痴呆、精神症状、进行性反复多灶性出血为主。脑血管淀粉样变是老年脑卒中的重要原因之一，现已成为老年人自发性非高血压脑出血的一个重要病因［1－2］。笔者就近年临床工作中所遇到的散发性脑血管淀粉样变的临床表现、影像学表现、预后进行分析与总结。

1 临床资料

病例1 老年女性，71岁，以“头痛、恶心、呕吐、意识不清3h”为代主诉入院。既往无高血压、糖尿病、高血脂病史。平素有记忆力减退，曾做磁共振示多发性脑梗死。磁敏感系列示颅内皮层下多发微出血灶，未重视。此次头颅螺旋CT示“左侧顶叶脑出血”，计算出血量约58mL。建议家属手术治疗，家属放弃。入院后意识障碍加重，第2天复查CT显示出血量增加至100mL。经内科积极治疗后患者呈植物状态存活。影像学如图1、2。

病例2 老年男性，65岁，以“左侧肢体无力5h”为主诉入院，既往无高血压、糖尿病、冠心病史，6a来反复脑梗死，逐渐出现智能减退、强哭强笑、言语迟缓、四肢行动迟缓无力。入院后头颅磁共振示右侧放射冠区急性期梗死，磁敏感系列是颅内多发性微出血灶。经过内科改善供血、营养神经治疗，症状改善不佳。随访2a病情仍在缓慢加重，现生活不能自理。影像学如图3、4。

图4 SWI磁敏感序列示双侧大脑皮质及皮层下多发斑点状低信号

2 讨论

2例均为老年人，平素无高血压、糖尿病等脑血管病危险因素。平素有智能减退，但未引起重视，1例先以缺血性脑血管病起病，再次发病时颅内大量出血，1例以缺血性脑血管病反复发生为表现。2例经治疗预后均不佳。磁敏感系列提示脑血管淀粉样变可能性大。众所周知，脑血管病病死率、致残率高。而脑血管淀粉样变是脑血管病重要的致病因素之一［2］，所以，在老年患者中应该引起重视。

研究表明血管淀粉样变的病理学特征是淀粉样变的血管早期α－平滑肌肌动蛋白表达减少［3］。α－平滑肌肌动蛋白是构成细胞骨架的基本成分，血管病变程度越重，其表达越少。随着血管病变严重程度的增加，血管平滑肌细胞变性进行性加重，同时体内淀粉样物质生成与清除的平衡状态受到破坏，淀粉样物质沉积，出现管壁增厚，动脉硬化，血管顺应性降低，脑血流量减少，同时血管脆性增加，血管壁对血流及压力变化反应能力减弱，最终导致小灶性梗死及微出血灶形成［4］。

图3 磁共振平扫示右侧放射冠急性期梗死，T2WI小斑片状稍高信号，T1WI呈稍低信号，DWI图呈高信号

脑血管淀粉样变是以反复脑出血、进行性认知功能下降为主要临床表现。认知功能下降、痴呆可先于症状性出血发生。有时痴呆的进展可能缓慢，早期不能引起足够的重视。随着病情的发展，出血发生率升高。脑出血部位好发于脑叶、颞顶枕叶，额叶次之，而小脑、脑干和基底节区很少受累［5］。这与脑血管淀粉样变主要累及软脑膜，皮质中小动脉为主有关［6］。可表现为多发微出血灶，此时患者可无明显临床症状，也可量大形成血肿，且大的血肿多呈分叶状，易破入蛛网膜下腔和脑室，出血容易反复出现。血肿的复发和多发是CAA相关脑出血的主要特点，是影响CAA预后的不利因素［7］。脑血管淀粉样变诊断的金标准是尸检，临床很难做到。临床工作中可以参照20世纪90年代中期的波士顿标准作为CAA的诊断标准，波士顿标准有以下4点：（1）明确的脑淀粉样血管病。尸检结果证实为脑叶、皮质或皮质下出血，并伴有脑淀粉样血管病相关血管病变，排除高血压性脑出血。（2）病理学证实的脑淀粉样血管病。有病理证据者，临床和病理血肿清除或皮质活检检查可见脑叶、皮质或皮质下出血，排除其他疾病引起的脑出血。（3）很可能脑淀粉样血管病。年龄≥55岁，临床表现和MRI或CT检查发现局限于脑叶、皮质或皮质下（包括小脑）多灶性出血，排除其他引起脑出血的原因。（4）可能脑淀粉样血管病。年龄≥55岁，临床和MRI或CT检查发现单个脑叶、皮质或皮质下出血，排除其他引起脑出血的原因。此诊断得到Knudsen等［8］研究的验证。2010年van Rooden等［9］的研究表明应用 MRI诊断CCA时会提高波士顿诊断标准的诊断效力，且在诊断标准中纳入脑深部白质、基底节、丘脑和脑干出血患者并不会降低波士顿标准的诊断效力。

由以上诊断标准可以看出，尽管单纯影像学不能确诊为脑血管淀粉样变，但结合临床症状可以得出脑血管淀粉样变的诊断。作为基层医院，大多数病例都是处于临床诊断的水平，病理学确诊者少见。因此，选择合适的影像学检查对诊断脑淀粉样血管病以及判断预后、随访病情至关重要。我们从多年的临床工作中总结出，对于怀疑脑血管淀粉样变的患者应进行磁共振检查。而研究表明，磁共振的梯度回波（GRE－T2WI）以及磁敏感序列（SWI）是观察少量慢性皮质－皮质下出血最敏感的序列，而Akiyama等［10］研究发现两者比较后者能更好显示患者颅内的小出血灶。磁共振的主要表现为脑皮质和皮质下各阶段的多发性点状出血，其数量可以反映脑血管淀粉样变相关脑血管病的严重程度，同时可以发现脑内多发白质损伤。而CT扫描对诊断脑血管淀粉样变缺乏特异性。

CAA是一类与其他脑血管病具有不同临床表现、病理特征、影像学表现的疾病。治疗方法有所不同。早期从影像学上认识该病有助于选择适当的治疗方法。对于临床工作中遇到的老年痴呆患者，如果不存在高血压、糖尿病的脑卒中危险因素，尤其要注意会不会存在脑血管淀粉样变，应进行磁共振SWI或GRE－T2WI检查。而对于可能为脑血管淀粉样变的患者抗凝治疗以及抗血小板聚集治疗都要慎重，会增加脑出血风险［11］。来自河南大学的一项基础实验结果显示，UPS抑制剂可能是通过影响了脑内淀粉样蛋白的沉积，减少了神经前体细胞的增殖，进而影响成年大鼠的学习记忆能力［12］。

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