经食管超声心动图在房间隔缺损一站式杂交术中的临床应用

张秉宜，张郁林，陈莉，王露，高扬

(1.三峡大学附属人民医院、宜昌市第一人民医院超声影像科，湖北宜昌 443003;2.三峡大学附属人民医院、宜昌市第一人民医院心胸外科，湖北宜昌 443003)

目前最常用的治疗先天性心脏病房间隔缺损(ASD)的方法有两种:一是传统的经胸体外循环下直视修补术，二是采用闭合器经介入导管封堵术。两者各有优缺点，目前开展一种新型外科非体外循环下经胸微创闭合器封堵法，该术式能很好地融合上述两种手术方式之优点，被称之为“一站式杂交术”，我院近两年来共成功实施该手术27例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月至2011年12月，我院为27例ASD患者实施一站式杂交术，其中男11例，女16例，年龄17～67岁，平均45岁，体重45～76 kg。所有患者均有活动后心悸气短，胸骨左缘第2、3肋间可闻及收缩期杂音，P2亢进，固定性分裂。术前经胸和经食管超声明确ASD大小，缺损直径范围26～38 mm，确定ASD位置及与周边血管和组织的关系，排除肺静脉异位引流，尤其如右肺静脉心脏型异位引流。本组中20例合并不同程度肺动脉高压，术前心脏超声提示右房内径明显增大，但心脏各瓣膜无异常。手术均在全麻气管插管下进行，术中应用GE Vividi便携式多平面经食管超声心动图(TEE)仪，频率8 MHz，探头直径20 mm，动态监测双房心切面、心尖四腔心切面及大血管短轴切面，精确测量房间隔伸展径，以便选择合适的封堵器型号，封堵器型号应较ASD最大伸展径大4～5 mm，准确测量缺损距上、下腔静脉，主动脉后壁，肺静脉开口，冠状静脉窦口及二尖瓣环距离，均≥5 mm。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，右胸部抬高30°，头部垫头圈，双臂平放于身体两侧，使房间隔呈水平位。根据心脏大小选择切口位置，切口长度为2～4 cm，进胸后放入微创牵开器，切开心包并悬吊之，暴露右心房，根据TEE测量的ASD的大小(图1)选择相应的封堵器，并缝一根3-0普里灵线做引导备用，封堵器用生理盐水300 ml加庆大霉素16万 U清洗，再用肝素盐水(500 ml生理盐水中加入100 mg肝素钠)浸泡2 min打湿软化，将封堵器旋于推杆上，拉直收拢，塞入特制的输送管备用。在荷包内穿刺右心房，插入注满肝素盐水的穿刺鞘，将TEE调节至双房面观，在其引导下将穿刺鞘伸入左心房(图2)，通过穿刺鞘将携带封堵器的输送管送入，推顶释放出左房侧伞，牵拉使之贴附左房面边缘，回撤输送管入右房并释放右房侧伞，卡紧。此过程中TEE跟踪鞘管的位置，引导封堵器的放置，同时观察封堵器的严密性，推拉封堵器检查其牢固性。当TEE显示房间隔左向右分流消失(图3)，冠状静脉窦开口通畅，上、下腔静脉开口通畅，右肺静脉回流正常以及封堵器对二、三尖瓣启闭无影响后旋松固定螺丝，拔除推送杆和输送管，结扎右房荷包。仔细止血，逐层关胸，放置胸腔引流管。无需鱼精蛋白中和。术后2～6 h拔除气管插管。术后第2天复查床边心脏彩超，观察封堵器位置是否正确，有无残余分流。1个月后复查心脏彩超。口服拜阿司匹林0.1 mg，1次·d-1，抗凝3个月。

图1 术前经食管超声显示房间隔缺损位置及大小

图2 术中显示推送器经缺损部位送入左房内准备放置封堵伞

图3 术毕封堵伞放置成功，无残余分流

2 结 果

手术时间60～90 min，平均70 min，手术顺利，无严重并发症的发生，无死亡病例，所有患者痊愈出院。患者平均住院时间5 d。1例术中因放置位置不佳，收回伞，重新释放;1例术后胸腔积液进行穿刺引流后痊愈。术后1个月复查所有患者均无房室传导阻滞、残余分流及封堵器移位。

3 讨 论

ASD是最常见的先天性心脏病之一，发病率约占先天性心脏病的18%［1］。目前传统外科手术及内科导管介入封堵术是纠正心脏解剖畸形、治疗ASD的有效方法。传统手术虽安全性高、疗效可靠、适应证广，不受年龄、体重、ASD大小及位置的影响，并可同时矫治其它合并心脏畸形;但手术创伤大、耗时长，且需进行体外循环及心脏停跳等，病人痛苦大，恢复慢。内科导管介入封堵术具有创伤小、恢复快、无需体外循环等优点，正逐步得到推广;但因其技术操作复杂、费时，适应证窄，费用高，安全性不够等缺点，难以得到广泛普及［2］。一站式杂交术是由导管介入术移植过来的一项新技术，结合了两者的优点:无需体外循环、操作简单、创伤轻、切口小、恢复快、住院时间短、无需使用造影剂及接触大剂量放射线、操作方法灵活多变。杂交手术的封堵器材质较硬，放置更加牢固可靠，术中一旦放置失败可及时改为常规手术，更加安全可靠。手术在手术室全麻状态下进行，采用TEE实时监测封堵全过程。TEE的作用有:(1)对心脏内结构及其周围大血管成像清晰，不受体位及胸壁等影响，声束方向与房间隔近乎垂直，能清晰显示ASD位置、数目、大小及其与周围组织关系。因而TEE在ASD的诊断、病例筛选、封堵器型号的选择上是最佳保障［3］。(2)可实时观察封堵治疗过程中导管鞘和封堵器在心脏内的活动状态，对引导封堵过程具有决定性指导作用。(3)术中能观察封堵器位置正确与否、周边组织结构与封堵器的位置关系，监测有无残余分流及其他并发症发生情况，对保证手术成功、减少术后并发症有重要作用［4］。通过本组 27例封堵治疗，笔者的体会是:(1)术前应严格筛选病例，ASD应为继发孔中央型，有明确外周边缘且至少是大于5 mm，特别是上、下腔静脉，右上肺静脉和二尖瓣侧的边缘。(2)TEE测出ASD最大伸展径是选择适当封堵器的依据，两者必须匹配，因ASD边缘弹性大，选择封堵器型号应较ASD最大伸展径大4～5 mm。封堵器左房伞直径应小于房间隔总长度，否则易影响二尖瓣关闭及血液回流［5］。(3)有丰富经验的超声科医师配合是手术成功的保证。(4)在TEE监测下进行牵拉试验，明确封堵器固定情况。封堵器位置良好的征象是:四腔心切面封堵伞前后盘在ASD的左右两侧呈“工”字形;心尖五腔心切面封堵伞两盘分别贴紧左、右房两侧骑跨于主动脉上;双房心切面封堵器的形态必须与房间隔连线平行，靠主动脉和二尖瓣根部必须成“Y”字形。

综上所述，在ASD一站式杂交术中，TEE在术前筛选病例，术中指导封堵器的正确选择、安放，观察封堵器的固定情况及有无并发症中起着不可替代的重要作用。

［1］王纯正，徐智章.超声诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:101.

［2］张军，张玉顺，康云帆，等.心导管及经胸小切口两种路径房间隔缺损封堵比较及超声心动图监测的价值［J］.中华超声影像学杂志，2002，11(3):147-150.

［3］李红昕，郭文彬，郭兰敏，等.房间隔缺损微创封堵术中经食道超声的作用［J］.中华超声影像学杂志，2003，12(4):215-217.

［4］吴轶凡，张玉兰，耿国庆，等.超声心动图对微创继发孔房间隔缺损封堵的监测［J］.天津医药，2007，8(8):637-638.

［5］刘美华，王飞.经食道超声心动图在外科微创封堵术治疗房间隔缺损中的应用价值［J］.中国实用医药，2008，7(19):63-64.