主观性耳鸣的分期治疗探讨及预后影响因素分析

刘洋 余力生 俞琳琳 夏瑞明 静媛媛

主观性耳鸣病因众多，且大多数临床上无法明确病因，而且耳鸣是一种主观症状，缺乏客观诊断手段，这些都导致耳鸣的诊断困难，治疗疗效欠佳。由于中枢对声音有记忆存储现象，故病程较长的耳鸣患者药物治疗和手术治疗的效果尤为欠佳，德国的耳鸣诊疗指南［1］明确指出，急性耳鸣的治疗同突发性聋，越早治疗效果越好。因此，不同音调的耳鸣疗效是否不同，病程多长疗效明显下降目前尚无定论。本研究拟探讨主观性耳鸣进一步分期治疗的必要性并分析影响预后的因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分期 以2010年11月～2011年5月就诊于北京大学人民医院耳鼻咽喉科的耳鸣患者为研究对象。入选标准：①患者以耳鸣为主要症状就诊并诊断为主观性耳鸣；②无中耳及外耳病变。排除标准：①外耳及中耳性耳鸣；②客观性耳鸣；③突发性聋、梅尼埃病；④孕妇或准备妊娠或哺乳期妇女；⑤对处方中任何成分有过敏史者。剔除标准：①依从性差，不按方案用药，总用药量不足的患者；②不愿意继续接受试验的患者；③治疗期间出现严重不良反应者，或因过敏等终止用药的患者；④试验过程中应用了其他相关治疗的患者。根据2000年德国耳鼻咽喉一头颈外科学会耳鸣诊疗纲要将患者按病程分为急性耳鸣（≤3月）、亚急性耳鸣（3个月以上至1年）和慢性耳鸣（＞1年）［1］。根据耳鸣的严重程度以及有无伴发症状，将耳鸣的程度分为6级［2］，0级：没有耳鸣；1 级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦；2级：持续耳鸣，安静时加重；3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣；4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍；5级：持续重度耳鸣不能工作；6级：由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向。

研究期间共收治了123例患者，因非医疗因素未完成治疗者4例，故最终有119例（127耳）患者符合上述标准并完成研究。其中男51例，女68例；年龄19～76岁，平均51.38士13.69岁，45岁以下者44 例，45 岁以上者75 例；左耳68 耳，右耳59耳；单耳111例，双耳8例；耳鸣程度：1级9耳，2级59耳，3级45耳，4级12耳，5级2耳；不伴高血压者99 例，伴高血压者20 例；不伴听力下降者28例，伴听力下降者的91例中纯音听阈曲线呈陡降型41例（0.5～8kHz气导平均听阈34.6±5.2 dB HL），缓降型29例（0.5～8kHz气导平均听阈44.1±7.9dB HL），平坦型21例（0.5～8kHz平均听阈61.3±17.1dB HL）。

耳鸣匹配：采用丹麦Madsen orbiter 922 型纯音听力计，在隔声室内进行耳鸣匹配，根据耳鸣匹配检查将119例（127耳）耳鸣患者分为低中频（0.25～3kHz）耳鸣55耳、高频（4～8kHz）耳鸣72耳。

1.2 分组及治疗方法 将119例（127耳）主观性耳鸣患者随机分为治疗组和对照组，治疗组60 例（65耳），根据病程分为急性期24例（25耳）、亚急性期16例（18耳）和慢性期20例（22耳）；根据耳鸣匹配检查分为低中频25 例（29 耳）和高频35 例（36耳）。对照组59例（62耳），其中，急性期21 例（23耳）、亚急性期18例（18耳）和慢性期20例（21耳）；低中频25例（26耳）和高频34例（36耳）。治疗组按以下方案用药：①低中频耳鸣5%葡萄糖250 ml＋银杏叶提取物87.5mg＋地塞米松10mg静脉滴注；②高频耳鸣生理盐水250ml＋2%利多卡因10 ml＋地塞米松10mg静脉滴注；除地塞米松连续用药3天外，其余用药时间均为1 周，停药后评定疗效。对照组均给予盐酸氟桂利嗪5mg口服，每天一次，疗程为1周。

1.3 疗效评定标准 由于主观性耳鸣没有可靠的客观检查方法，而且耳鸣的响度匹配研究发现耳鸣的响度只比听阈高出5dB左右，即响度匹配不适于耳鸣的疗效评估［3，4］，故本研究将耳鸣的六级分级作为耳鸣疗效的粗略判定。痊愈：耳鸣完全消失；显效：耳鸣改善二级以上；有效：耳鸣改善一级；无效：耳鸣无明显改变。以治愈、显效、有效的耳数之和与总耳数之比计算有效率。

1.4 统计学方法 统计影响因素包括性别（X1）、年龄（X2）、耳鸣频率（X3）、分期（X4）、组别（X5）、治疗方法（X6）、患耳侧别（X7）、单双耳患病（X8）、耳鸣程度（X9）、是否伴高血压（X10）、是否伴听力下降（X11）、预后（Y）。本研究中对二分类因变量预后进行赋值的有效是指痊愈、显效及有效。应用SPSSl6.0软件进行统计学处理，先对各影响因素分别进行单因素Logistic回归分析，差异有统计学意义者纳入模型进行多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果 性别（X1）、年龄（X2）、患耳侧别（X7）、单双耳患病（X8）、耳鸣程度（X9）、是否伴高血压（X10）、是否伴听力下降（X11）对耳鸣预后无影响（表1）；而耳鸣频率（X3）、分期（X4）、组别（X5）、治疗方法（X6）对耳鸣预后有影响（表1）。

表1 影响因素与耳鸣预后的关系

2.1.1 治疗组的疗效 急性期25耳中痊愈7耳、显效5耳、有效11 耳、无效2 耳，有效率为92.0%（23／25）；亚急性期18耳中痊愈1耳、显效2耳、有效8耳、无效7耳，有效率为61.11%（11／18）；慢性期22耳中痊愈0耳、显效0耳、有效4耳、无效18耳，有效率为18.18%（4／22）。低中频耳鸣29耳中痊愈5耳、显效5耳、有效10耳、无效9耳，有效率为68.97%（20／29）；高频36耳中痊愈3耳、显效2耳、有效13 耳、无效18 耳，有效率为50.0%（18／36）。

2.1.2 对照组的疗效 急性期23耳中痊愈1耳、显效1 耳、有效11 耳、无效10 耳，有效率为56.52%（13／23）；亚急性期18 耳中痊愈0 耳、显效0耳、有效5 耳、无效13 耳，有效率为27.78%（5／18）；慢性期21耳中痊愈0耳、显效0耳、有效0耳、无效21耳，有效率为0。低中频耳鸣26耳中痊愈1耳、显效1 耳、有效9 耳、无效15 耳，有效率42.31%（11／26），高频36耳中痊愈0耳、显效0耳、有效7耳、无效29耳，有效率19.44%（7／36）。

2.2 多因素分析结果 采用单因素Logistic回归分析将各影响因素筛选后，耳鸣频率（X3）、分期（X4）、组别（X5）、治疗方法（X6）被引入Logistic回归模型，结果显示耳鸣频率（X3）（P＝0.025）、分期（X4）（P＝0.000）是影响预后的主要因素（表2）。

表2 多因素与耳鸣预后关系的Logistic回归分析

3 讨论

盐酸氟桂利嗪为临床常用治疗耳鸣的药物，它是一种钙离子阻滞剂，通过阻滞大量钙离子进入血管平滑肌细胞使血管扩张。钙离子通道90%以上是DL型钙通道，由于内毛细胞的钙通道对已知的通常剂量的L型钙离子通道阻滞剂（尼莫地平、心痛定、戊脉安、盐酸氟桂利嗪）不敏感，现在又没有选择性的D型钙离子阻滞剂，故疗效欠佳。银杏叶提取物中起主要作用的是银杏黄酮苷，Birks等［5］认为银杏黄酮苷可以使血浆粘度下降，改善微循环，增加缺血组织的血流量，防止缺血时自由基及血小板活化因子对组织细胞的破坏。利多卡因也早已被证实能有效治疗耳鸣［6］，目前普遍认为利多卡因是一种膜稳定剂，它可以阻滞由于病变导致的中枢听觉径路的异常过度活动，从而减轻耳鸣。此外，糖皮质激素可以阻滞各种原因引起的炎性反应，最近的研究显示，糖皮质激素的治疗作用主要是通过影响血管纹的离子转运发挥作用［7］。低中频型耳鸣和高频型耳鸣的发生机制可能有所不同，高频型耳鸣可能与内耳毛细胞和听神经的异常放电有关，低中频型耳鸣可能与内耳膜迷路积水有关，因此根据耳鸣频率的高低采取不同的治疗方法可能更有效。为此，本研究治疗组中低中频耳鸣者采用了改善微循环和激素治疗，高频耳鸣者则采用离子通道阻滞剂和激素治疗，而对照组仅采用盐酸氟桂利嗪治疗，从文中结果看，低中频耳鸣者预后好于高频耳鸣者；治疗组的疗效优于与对照组。

本研究通过单因素Logistic回归分析发现不同病程耳鸣的疗效差异有统计学意义，即急性期耳鸣的疗效明显好于亚急性期和慢性期，慢性期耳鸣的疗效最差，可见耳鸣有必要进一步分期，根据不同分期，可初步判断不同病程耳鸣患者的预后。要重视对急性耳鸣的处理，对亚急性期耳鸣患者也应采取积极的治疗，其目的是避免形成慢性耳鸣，或者出现长期失代偿情况。

本研究通过单因素Logistic回归分析表明患者的性别、年龄、患耳侧别、单双耳患病、耳鸣程度、是否伴高血压、是否伴听力下降的对耳鸣治疗的预后差异无统计学意义；虽然单因素分析表明组别和治疗方法对耳鸣治疗的预后差异有统计学意义，但在多因素Logistic回归分析里却不是预后的主要影响因素。导致此结果的原因可能为：①本研究对照组采用的是盐酸氟桂利嗪，虽然两组治疗方案的明显差异可能会弱化其他因素的作用，但多因素Logistic回归分析未表明治疗方案是影响因素，从而说明本研究的客观性；②治疗方法差异有统计学意义只表明银杏叶提取物加激素、利多卡因加激素和盐酸氟桂利嗪治疗的预后不同，换言之，治疗方法的多样性可能导致其很难成为耳鸣预后的主要影响因素。总之，本研究表明按照低中频耳鸣采用改善微循环加激素和高频耳鸣采用离子通道阻滞剂加激素治疗耳鸣的疗效优于口服盐酸氟桂利嗪治疗耳鸣；低中频耳鸣的预后好于高频耳鸣；急性期及亚急性期耳鸣预后较好，慢性期耳鸣预后较差；将主观性耳鸣患者进行分期便于指导治疗并评估预后。

1 Feldmann H.Tinnitus［M］.New York：Geofg Thieme Verlag Stuttgart，1998：76～83.

2 Feldmann H.Tinnitus［J］.Dtsch Med Wochenschr，1992，117：480.

3 余力生，王洪田.耳鸣概论［J］.听力学及言语疾病杂志，2004，12：368.

4 余力生.耳鸣的诊断与治疗［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12：147.

5 Birks J，Grimley EV，Van Dongen M.Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2002，4：CD003120.

6 Kalcioglu MT，Bayindir T，Erdem T，et al.Objective evaluation of the effects of intravenous lidocaine on tinnitus［J］.Hear Res，2005，199：81.

7 余力生.突发性聋的临床研究进展［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43：870.