经颅多普勒超声对颈动脉病变侧支血流的评价

李 尧 何晋涛 成 冰 吴继星 侯晶晶 唐 华 白 维 刘 阳 张 娟

北京市第六医院神经内科，北京 100007

血管造影是全脑侧支诊断的常见经典标准，但血管造影对机体存在一定的创伤[1]。经颅多普勒超声（TCD）以其无创性已成为评价侧支开放和脑血流灌注主要的检查手段。TCD对前、后交通动脉以及眼动脉侧支开放的研究已有报道，但如何评价这些侧支血流代偿是否完全还缺乏诊断的标准，本研究以数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）为金标准，用TCD对侧支代偿血流的程度进行了评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择经DSA证实的单侧颈动脉完全闭塞，不合并对侧颈动脉及颅内动脉的严重狭窄闭塞性病变患者。将年龄和性别相匹配的DSA显示各动脉均无病变的病例作为正常对照组入选。排出标准：颞窗信号不良，出血性卒中、颅脑损伤、肿瘤等影响侧支判断病症的患者[2]。完全代偿组21例，男17例，女4例，年龄（58.3±11.2）岁；不完全代偿组20例，男17例，女3例，年龄（56.2±8.9）岁；正常对照组20例，男14例，女6例，年龄（51.2±14.6）岁。各组年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具可比性。

1.2 DSA检查

对41例入选患者进行闭塞侧支血流分级确定，经过大脑中动脉（MCA）主干的有前交通动脉（ACoA）、后交通动脉（PCoA）和眼动脉（OA）几处侧支血流[3]，0级：无侧支血流或微量侧支血流；1级：少量但确切的侧支血流，充盈部分大脑中动脉；2级：完全的侧支血流，充盈大脑中动脉全部供血区。依照分级标准，分别对ACoA、PCoA和OA代偿供应颈动脉闭塞同侧MCA的情况进行分级。任一种侧支为2级为完全代偿组，共21例，余20例为不完全代偿组；DSA显示各动脉均无病变的20例为正常对照组。

1.3 TCD检查

DSA检查前1周内完成TCD检查，检测所用TCD仪为德国EME公司生产的Companion3经颅多普勒仪。记录各条血管的血流速度（收缩期Vs，舒张期Vd，平均Vm）和搏动指数[PI=（Vs-Vd）/Vm]，反映血管的搏动性。评价侧支代偿程度的检测原理参照Lindegaard KF方法[4]，完全代偿组和不完全代偿组计算患侧MCA与健侧MCA峰值流速的比值（dVMCA/nVMCA），及患侧MCA与健侧MCA搏动指数的比值（dPIMCA/nPIMCA），正常对照组计算左VMCA/右VMCA的比值以及左PIMCA/右PIMCA。比较代偿是否完全时，峰值流速比值和搏动指数比值的不同；依据开放侧支途径类别及数量，对比值进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0对所有数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差表示，TCD指标的两组比较采用两独立样本t检验；三组间比较用ANOVA，组间两两比较用Post Hoc Q检验分析；不同敏感性和特异性的TCD诊断标准从受试者 工 作 特 征（the receiver operating characteristic analysis，ROC）曲线得到；和临床评分的关系用Spearman相关。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组间颈动脉闭塞病变的MCA血流速度和搏动指数参数的比较

各组dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPMCA结果见表1。

表1 三组dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA指标的比较（±s）

表1 三组dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA指标的比较（±s）

注：与完全代偿组比较，*P＜0.001，**P＜0.01；与正常对照组比较，#P＜0.001

组别 例数 dVMCA/nVMCA dPIMCA/nPIMCA不完全代偿组完全代偿组正常对照组F值P值20 21 20 0.54±0.14*0.76±0.19#1.03±0.13 64.500＜0.001 0.59±0.23**0.83±0.21#1.07±0.21 30.898＜0.001

2.2 dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA判断大脑中动脉供血区域代偿结果

通过ROC曲线分析来判断大脑中动脉供血区域代偿是否 充 分（图1），曲 线 下 面 积0.802±0.072，95%CI：0.662～0.943，P=0.001，诊断界点为dVMCA/nVMCA＞0.65时，敏感性为76%，特异性为75%。

TCD检测dPIMCA/nPIMCA，来判断大脑中动脉供血区域有无完全的代偿，通过ROC曲线分析（图1）,曲线下面积0.774±0.074，95%CI：0.630～0.918，P=0.003，诊 断 界 点 为dPIMCA/nPIMCA＞0.60时，敏感性为90%，特异性为60%。

图1 TCD 检测dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA来判断大脑中动脉供血区域完全代偿的ROC曲线分析

2.3 比较不同侧支数量的TCD参数

每例患者均有至少一种侧支出现，依据侧支途径的数量，分为两组，只有一种侧支途径为19例，两种以上侧支途径为22例。两组间dVMCA/nVMCA，dPIMCA/nPIMCA差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 侧支开放数目不同的CD指标的比较（±s）

表2 侧支开放数目不同的CD指标的比较（±s）

项目 例数 dVMCA/nVMCA dPIMCA/nPIMCA一种侧支两种以上侧支t值P值19 22 0.66±0.25 0.64±0.16 0.309 0.759 0.72±0.22 0.71±0.27 0.128 0.899

3 讨论

单侧颈动脉闭塞致脑梗死的机制可能是因脑血流的低灌注引起，或由动脉到动脉的栓子引起，抑或两者共同发挥作用[5-6]。相同的颈动脉病变可以有不同的临床表现，侧支循环在其中起着重要作用。目前关于侧支种类和数量的研究较多[5-6]，为了更好地研究侧支和灌注的相关性，本研究选择颈动脉闭塞患者，期望能够用TCD测得的大脑中动脉的血液动力学参数反映Willis环和眼动脉侧支血流代偿的程度，半定量提供血流灌注信息。

在单侧颈内动脉闭塞时，不管侧支代偿是否完全，MCA的峰值流速和脉动指数比值均降低，代偿不完全，则降低更加明显。鉴于脑动脉环直径无法直接测定，所以经TCD测得的血流速度无法完全代替血流量，但当MCA无狭窄时，管径变化不大，若能改变脑血管的舒张及收缩情况，脑底动脉的血流速便能够反映脑血流量的变化。当双侧半球灌注存在差异时，MCA血流速值也能够反映血流灌注情况，通过观察MCA峰值流速与脉动指数比值的变化，可用于评价代偿血流是否完全。

有研究表明TCD所测得的MCA血流速度和SPECT和PET检测的脑血流量存在一定的关系，脑血流速度下降，脑灌注量降低[7-8]。将流速与搏动指数的比值与DSA侧支血流分级行对照研究，国内尚显见报道。有学者[9]提出，3级侧支循环血管总条数和临床脑缺血的严重程度有相关性。本研究表明，TCD可提示颈动脉闭塞后脑灌注的严重程度，反映并判断侧支循环的代偿能力。

虽然TCD优点显著，但其应用也存在一定的限制。如在不确定颅内血管是否正常的情况下，仅凭血流速度来判断脑灌注程度是合适的；TCD由于缺乏分辨率，只能给出脑部半个球的灌注情况，但缺乏半球各个部位具体反映。但TCD简便无创，可以反复、定时、动态检查，所以TCD的应用还是具有广阔的前景，关于TCD反映的具体的血流灌注情况还需大量的样本来进行更深入的研究。

[1]符颖，宁彬，李广霞，等.颈内动脉严重狭窄或闭塞颅内前、后侧支循环开放的分析[J].中外医疗，2008，27（22）：145-146.

[2]徐琳琳，朱明勤，王守春，等.大脑中动脉狭窄的侧支循环及其影响因素[J].中风与神经疾病杂志，2010，27（3）：47-49.

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