替米沙坦联合硝苯地平控释片对肥胖性高血压患者的疗效观察

吴 池

上海市杨浦区平凉社区卫生服务中心内科，上海 200082

胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和继发于IR的高胰岛素血症是原发性高血压的独立危险因素，是原发性高血压发生的重要机制之一[1]。近年来，原发性高血压和IR有着密切的联系，故越来越受到学者的关注，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可以改善IR[2]，而替米沙坦是否对原发性高血压患者具有改善IR，对血脂是否有影响，本文通过研究，取得了良好的结果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月～2011年6月在我院就诊的肥胖性高血压患者190例，且体重指数（BMI）≥25 kg/m2；收缩压≥140mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），舒张压≥90mm Hg；如为复诊患者，选择未坚持系统治疗，已停用原有降压药物2周以上的患者入组；排除继发性高血压、服用减肥药、降脂药以及排除同时患有严重肝肾肺疾病、恶性肿瘤、免疫性疾病等的患者。通过随机数字的方法将患者分成观察组和对照组，各95例，观察组男64例，女31例，平均年龄（62.84±10.43）岁；对照组男67例，女28例，平均年龄（63.01±10.83）岁。本组研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意。两组在年龄、性别、血压和BMI等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均予以限盐、戒烟和酒、注意休息、避免劳累、适当运动，两组患者治疗前均停用原降压药1周以上。对照组给予硝苯地平控释片30 mg，1次/d。观察组在对照组的基础上予以替米沙坦40 mg，1次/d。如服药1周未能达目标血压则硝苯地平控释片增至30 mg，2次/d，替米沙坦增至80 mg，1次/d，两组疗程均6周。

1.3 检测指标

所有患者用药前和用药6周时，两组均测定三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FIns）。生化指标由德灵全自动生化分析仪测定；胰岛素由亚培全自动免疫仪采用化学发光法测定。胰岛素抵抗的测定：采用稳态模型方法（HOMA）评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=（FPG×FIns）/22.5。

1.4 疗效判定标准

两组于凌晨和晚上8∶00，测量患者坐位右上肢血压3次，取其平均值。疗效判定标准按照《药物临床研究指导原则》：舒张压下降≥10mm Hg并降至正常，或下降20mm Hg以上为显效；舒张压下降未达10mm Hg，但降至正常或下降10～19mm Hg为有效；未达上述水平者为无效。总有效率=（显效+有效）/病例总数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组总有效率为92.63%，对照组总有效率为81.05%，观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.606，P=0.032）。见表1。

表1 两组疗效比较（例）

2.2 两组治疗前后血脂变化

治疗后观察组的TC和TG较治疗前和对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。而两组治疗前后的LDL-C和HDL-C水平无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血脂变化（±s，mmol/L）

表2 两组治疗前后血脂变化（±s，mmol/L）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别 例数TC治疗前 治疗后TG治疗前 治疗后LDL-C治疗前 治疗后HDL-C治疗前 治疗后观察组对照组t值P值95 95 5.22±0.74 5.21±0.83 0.088 0.930 4.95±0.66*5.19±0.71 2.413 0.017 1.89±0.53 1.87±0.55 0.255 0.799 1.69±0.44**1.86±0.45 2.633 0.009 3.62±0.70 3.63±0.68 0.100 0.921 3.54±0.74 3.56±0.65 0.198 0.843 1.22±0.21 1.23±0.25 0.299 0.766 1.24±0.23 1.23±0.24 0.293 0.770

2.3 两组治疗前后BMI、FPG、FIns和HOMA-IR的变化

两组治疗前后的FPG和FIns水平变化不显著，而治疗后，观察组的BMI、HOMA-IR较治疗前和对照组明显降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组治疗前后BMI、FPG、FPI和HOMA-IR的变化（±s）

表3 两组治疗前后BMI、FPG、FPI和HOMA-IR的变化（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05、**P＜0.01

组别 例数BMI（kg/m2）治疗前 治疗后FPG（mmol/L）治疗前 治疗后FIns（mU/L）治疗前 治疗后HOMA-IR治疗前 治疗后观察组对照组t值P值95 95 27.23±1.67 27.32±1.58 0.382 0.703 26.03±1.87*27.18±1.74 4.388 0 5.88±0.59 5.86±0.61 0.230 0.819 5.79±0.58 5.81±0.56 0.242 0.809 25.98±5.48 25.84±6.17 0.165 0.869 24.49±6.06 25.31±6.19 0.923 0.357 7.43±1.67 7.42±1.71 0.041 0.968 5.87±1.78**6.85±1.83 3.742 0

3 讨论

原发性高血压是我国城市居民患病率最高的疾病，是脑梗死和脑出血的主要危险因素。其发病机制是在一定的遗传易患性基础上经多种后天因素作用所致[3]，其中肥胖在原发性高血压的发病机制中起着重要作用，胰岛素和瘦素相互制约、相互影响。肥胖及高血压患者均存在瘦素抵抗，进而导致胰岛素分泌能力增加，出现高胰岛素血症和IR。IR是肥胖的主要病理生理特征，循环血中的胰岛素水平与身体脂肪容量成正比。肥胖性高血压患者由于体质量增加，导致外周血管阻力和容量负荷增加，IR、瘦素等激活血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），引起血压增高[4]。故对肥胖性高血压患者改善IR，降低BMI是治疗的关键。

替米沙坦是AT1受体拮抗剂，竞争性结合AT1受体，阻断AngⅡ与AT1受体的结合，起到降压作用。替米沙坦半衰期长，降压作用持续24 h，保持正常血压昼夜节律，降压效果平稳，对早晨的血压控制效果更明显[5-6]。因硝苯地平控释片可有效降低高血压，不干扰脂质的代谢。故本研究采用硝苯地平控释片为对照组，而观察组为替米沙坦联合硝苯地平控释片治疗。本组研究表明，观察组总有效率为92.63%，对照组总有效率为81.05%，观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.606，P=0.032）。治疗后，观察组的TC、TG、BMI和HOMA-IR较治疗前和对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。两组治疗前的LDL-C、HDL-CFPG和FIns水平无明显变化后，差异无统计学意义（P＞0.05）。其机制可能为替米沙坦与过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR-γ）激动剂噻唑烷二酮类药物吡格列酮结构相似，能上调PPAR-γ的活性[7]，与传统的PPAR-γ激动剂相比，二者均可促进脂质代谢，改善碳水化合物的代谢，提高胰岛素敏感性，减轻血管和脂肪组织中的炎症介质的产生，阻止心血管疾病的发生，但后者可增加体重，促使水钠潴留[8]，而替米沙坦并没有上述副作用。本组进一步证实替米沙坦具有改善IR的作用，其机制可能为肥胖尤其是内脏肥胖是产生IR的重要因素，而血脂代谢紊乱既是IR的重要特征，同时也是导致IR的重要机制。本研究中替米沙坦纠正了高TG、TC，降低了BMI，使作为IR重要特征和机制的血脂紊乱得以纠正，从而也改善机体的IR状态。

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