成人不典型肺结核58例影像表现及误诊分析

·医技与临床·

成人不典型肺结核58例影像表现及误诊分析

蔡亲磊，陈 洋*，郭珊熹

（海南省人民医院放射科，海南 海口 570311）

目的 探讨不典型肺结核影像学特点，以便与其他肿块性病变特别是周围型肺癌鉴别。方法 回顾性分析58例均经手术和/或病理组织学证实的不典型肺结核的X线和CT影像学表现及误诊情况。结果 根据CT征象，将58例不典型肺结核分为结节或肿块型31例（53.4%），节段或肺叶实变型12例（20.7%），空洞型6例（10.3%），支气管内膜结核、肺底结核及粟粒结节型各3例（5.2%）。不典型肺结核首诊误诊率26例，占44.83%，其中15例被误诊为肺癌，超过一半。结论 不典型肺结核主要误诊原因是过分依赖影像学征象的诊断价值；对各种影像征象进行综合分析，并对病灶进行动态观察有助于提高不典型肺结核的诊断率。

肺结核；影像学诊断；误诊

肺结核的发病出现新趋势，老年结核患者增多，临床表现不典型，影像学表现多种多样，无特征性。肺结核好发于上肺尖、后段及下肺背段，所谓不典型肺结核或发病部位不在肺结核常见部位，或表现在病灶形态、密度等方面，或临床诊治过程中未能提示结核诊断，就意味着该结核不典型，包括临床和影像上的不典型[1-2]，常给影像诊断带来困难，易被误诊，特别与肺癌容易混淆，造成不必要的肺手术切除。笔者收集2002年1月至2008年6月间均经手术和/或病理组织学证实的58例不典型肺结核资料，对其影像学表现及误诊情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组58例中男39例，女19例；年龄27～79岁，平均53.6岁，60岁以上27例，病程2周～3年。临床表现主要症状有咳嗽28例，低热16例，胸痛14例，气促12例，咯血9例，盗汗6例，呼吸困难5例，无任何临床症状而于查体偶尔发现17例。其中8例患糖尿病，5例合并真菌感染。所有病例均经病理组织学证实，其中手术病理证实28例，经纤支镜检病理证实13例，CT引导经皮肺肿物穿刺活检病理证实17例。实验室检查痰检结核菌阳性6例，白细胞升高14例，最高16.9×109/L，血沉增快15例，最快90mm/h。

1.2 方法 X线胸片检查采用柯达3000DR机，采用立位制动后前位投照，焦片距为180cm，采用80～90kV，160～200mA；CT机为GE HiSpeed CT/i和GE HiSpeed NX/I螺旋CT，常规层距10mm，层厚10mm，自肺尖至膈面连续扫描，对病灶区用1.5mm或3mm薄层高分辨扫描，18例行CT增强扫描，以利于显示病灶内部结构、边缘以及病灶强化情况。影像资料主要围绕CT表现特点及诊断进行分析。

2 结果

2.1 影像学表现 X线胸片只能查出肺部有异常阴影，CT则可显示某些特征性征象。根据CT征象，将58例不典型肺结核分为以下6种类型：即结节或肿块型31例，节段或肺叶实变型12例，空洞型6例，支气管内膜结核、下叶肺结核及粟粒结节型各3例。

2.1.1 结节或肿块型 本组此型最多见，共31例，占53.4%，其中周围型最多，29例，右肺19例(上叶尖段4例，后段3例，前段2例，中叶5例，下叶背段3例，基低段2例)，左肺10例(上叶尖后段5例，前段、舌段各1例，下叶基低段3例)；中央型2例。周围型X线及CT表现为肺野内团块状或结节状影，CT扫描可清晰显示病灶内部结构及灶周情况。病灶大小1cm×1.2cm～4.5cm×6cm，边缘光整6例，模糊5例，多边多角征5例，轻度分叶征8例，不规则7例，粗长毛刺征6例，密度不均12例，其中见钙化5例，小空洞3例，既有钙化又有空洞2例，灶周见卫星播散病灶5例，6例病灶位于胸膜下并与之广基底相连，呈方形(图1)。伴纵隔或/及肺门淋巴结肿大8例。CT增强扫描病灶强化不均匀9例，环形强化7例。2例中央型表现为肺门及纵隔淋巴结肿大、融合，增强扫描1例肺门淋巴结呈环形强化，纵隔淋巴结均匀强化(图2)，1例肺门及纵隔肿大淋巴结均呈环形强化，中央低密度。

图1 右肺中叶病灶位于胸膜下并与之广基底相连，两侧垂直胸膜，呈方形，并见胸膜外低密度线（1A：肺窗；1B：纵隔窗）；图2 右肺门及纵隔淋巴结肿大、融合（2A：增强扫描肺门淋巴结呈环形强化；2B纵隔淋巴结均匀强化）

2.1.2 节段或肺叶实变型 共12例(20.7%)，X线、CT表现为按肺段或肺叶分布片状实变阴影，密度均匀或不均匀，边缘模糊，位于左上肺前段5例，右上叶前段3例，右肺中叶3例(图3)，左上肺舌段1例。实变阴影中含气支气管征6例，小空洞4例，结节增殖灶2例，纤维钙化灶2例，右下肺播散灶1例，合并胸腔积液3例。2例痰结核菌阳性。

2.1.3 空洞型 共6例(10.3%)，双上肺、右上叶前段、右上叶尖段、右下叶背段、右肺中叶、左上肺各1例，均经手术或穿刺病理组织学证实。表现为空洞壁厚2～12mm，CT增强扫描3例，洞壁呈环形强化，伴卫星灶4例，液平面2例，内壁均匀光整4例，洞壁厚薄不均，洞内见球形软组织肿块影2例，改变体位见“滚动征”，手术病理证实为肺结核空洞霉菌球。

2.1.4 支气管内膜结核 共3例(5.3%)，左肺、左上肺、右下肺各1例，经纤支镜病理证实，痰结核菌阳性2例，X线及CT表现为受累支气管壁增厚、不规则狭窄，伴肺不张2例，含气不全1例，其中见含气支气管征，伴支气管播撒灶、小空洞、钙化灶各1例。

2.1.5 粟粒型结核 共3例(5.3%)，2例表现为双肺弥漫粟粒、小结节阴影，以下肺野明显，直径3～10mm，部分病灶融合成斑状；1例表现为右下肺叶背段斑点、粟粒小结节影(图4)，2例经纤支镜病理证实，1例经穿刺活检病理证实，1例痰结核菌阳性。

2.1.6 肺底肺结核 共3例(5.3%)，临床上均以发热(38℃～38.5℃)、咳嗽、咳痰就诊，3例均做X线胸片，2例做CT检查，1例右下肺后基底段、2例左下肺后基段的X线及CT表现为下肺片絮状浸润模糊影，密度浓淡不均，可表现为以磨玻璃密度为主的病灶，可伴支气管充气征，邻近肺纹理增粗、紊乱、扭曲(图5)，1例伴右侧少量胸腔积液。3例X线及CT首诊为下肺炎症，经抗炎治疗1～2周后复查，病灶吸收不明显，在病灶中见小结节增值灶及小空洞影。最后3例肺穿刺活检证实，1例痰结核菌阳性而确诊为肺底不典型部位肺结核。

图3 右肺中叶外侧段团片状实变阴影，密度均匀，边缘尚清（3A：胸部平片；3B：CT平扫）。图4 右下肺叶背段斑点、粟粒、小结节影。图5 左下肺片状密度增高影，见支气管充气征，邻近肺纹理增粗、紊乱、扭曲（5A：肺窗；5B：纵膈窗）。

2.2 影像学误诊情况 本组共有26例影像学首诊错误，误诊率为44.83%，所误诊的病种见表1。

表1 不典型肺结核误诊情况分析

3 讨论

肺结核病是结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病，是一种常见、多发的慢性传染性疾病[3]。不典型肺结核是指发病年龄或病变部位、影像学表现不符合一般肺结核的表现规律，但是肺结核的病理学基础是不变的，基本病变仍然是渗出、增殖、纤维化、钙化及空洞等[4]，因此肺结核的影像学特点仍是存在的，如果我们能充分认识其影像学特点，并能熟悉掌握其与其他疾病的鉴别要点，对减少不典型的肺结核误诊、漏诊是很有帮助的。

3.1 结节或肿块型 病灶多呈圆形、类圆形，部分可有分叶，边缘多清楚规整，少数模糊，呈星状突起或不规则条索影，近胸膜侧可见胸膜粘连，可有斑点状钙化或层状钙化及边缘性裂隙样空洞，周围多可见卫星灶呈斑点或条索状，增强扫描呈环形强化具有相对特征性。此型主要与肺癌相鉴别，肺癌患者一般年龄较大，病灶周围无卫星病灶，常见深分叶，密度均匀或不均匀，部分可见钙化，中央性、层状及爆米花样钙化多见于良性，弥漫性、偏心性及点状钙化多见于恶性；血管集束征、支气管充气征及边缘锯齿征亦是肺癌的常见征象，此外肺癌强化多数表现为均质性强化，时间密度曲线其曲线上升速度快且峰值高，达到峰值后曲线稍有下降，然后再度有所升高，而良性肿块的时间密度曲线低平或无升高[5]。另外此型尚需与球形肺炎鉴别，球形肺炎患者大多有急性或慢性肺部感染病史，病灶常位于胸膜下，其两侧缘垂直于胸膜呈刀切样平直边缘，病变呈方形，是球形肺炎的特征[6]，且病变非胸膜侧浅淡小片状高密度影及尖桃征等支持球形肺炎的诊断。结节或肿块型的不典型肺结核病灶位于肺胸膜下亦可呈基于胸膜方形征，本组6例，病变可广基底与胸膜相连，与胸膜间见低密度线，常伴局部胸膜增厚、粘连，灶周可有斑点或条索状卫星灶，可与球形肺炎鉴别。中央型表现为肺门及纵隔淋巴结肿大、融合，增强扫描病灶多呈环形强化，少数淋巴结可均匀强化。

3.2 节段或肺叶实变型 多发于上叶、中叶、舌叶等，位于下叶者诊断较困难。但结核病变内部密度不均，出现钙化、空洞、结节、纤维索条、支气管气相、支气管扩张，周围见播散灶、肺门纵隔淋巴结肿大或钙化、叶间裂移位，并胸腔积液，抗炎治疗无效，诊断性抗痨治疗7～10d后，病变有吸收等可提示结核诊断。钙化灶、卫星灶、播散灶、支气管扩张、空洞、纤维条索影并胸腔积液及液体密度较高对本型不典型肺结核的诊断意义较大。

3.3 空洞型 急性空洞为形态大小不一的透光区，内壁凹凸不平，环绕较厚的壁，空洞内偶尔可见小块状坏死物，少见液平；慢性空洞表现为空洞壁薄，内壁光滑，边界清楚，常因外周纤维组织牵拉而空洞变形，不规则，呈三角形、方形。肺结核继发真菌感染者常可见真菌球形成。此型主要与癌性空洞鉴别，后者洞壁厚度不均匀，常可见壁结节。

3.4 支气管内膜结核 病变范围较长，多部位受累，主要表现为支气管壁增厚，管腔狭窄，管壁钙化，但其根部一般无肿块，有时可见阻塞性肺不张或肺气肿，不张肺密度不均，可见结节、纤维条索、含气支气管征、支气管扩张、空洞，边缘多平直、凹陷，其远端肺组织常可见支气管播散灶。但一般肺癌支气管狭窄相对较突然，相应位置可见肿块影，淋巴结转移较大，而肺结核淋巴结肿大相对较小，并且CT增强扫描有助于鉴别诊断。

3.5 下叶肺结核 临床上此型出现结核中毒症状的几率较高[7]，本组3例此型患者均出现发热，影像表现主要为病灶呈肺叶或肺段散在分布小片絮状模糊影，密度淡、不均匀，可呈磨玻璃样改变，其内可见空气支气管征，病灶边缘模糊，部分病灶内或周围可见扭曲扩张的支气管，周围可见钙化或结节增殖灶或纤维条索影。此型肺结核主要与下肺炎症鉴别，肺炎往往发病较急，表现为大叶或节段性分布模糊影，密度均匀，可见空气支气管征但无虫饲样空洞和钙化灶，短期消炎后病灶吸收或消失。本组3例均误诊为肺炎，提示此征象诊断结核困难，与文献报道相似[8-10]。

3.5 粟粒结节型 粟粒结节型分布范围广泛而密集，急性为三均匀表现，慢性为三不均匀表现，以上肺野为主，轮廓不甚规则，边缘模糊，密度相对较高。本组粟粒状阴影以双下肺为主，诊断有一定难度；此型主要与转移性肺癌鉴别，转移性病灶分布相对疏散，以下肺野明显，大小不一，轮廓较为光整，有原发肿瘤病史者有利于诊断。但恶性肿瘤患者治疗过程中抵抗力下降，再感染肺结核或体内原有结核病灶复发引起的粟粒性肺结核应高度重视。

本组不典型肺结核首诊误诊率为44.82%，其中15例被误诊为肺癌，尤其合并肺门纵隔淋巴结肿大者的诊断更为困难，分析其误诊原因可能有以下几点：(1)病变部位位于非结核好发部位，本组3例肺底肺结核X线及CT首诊均误诊为下肺炎症。(2)影像表现不典型，病灶性质单一，表现为片状实变影易误诊为节段性肺炎或肺不张；结节或肿块型病灶出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷征易误诊为肺癌。(3)对某些征象认识不够或过分依赖特殊征象，韩玉成等[11]报道分叶征、毛刺、棘突、胸膜凹陷征等在良性结节中出现率为10%～33%，因此过分依赖某个征象，武断做出诊断容易造成误诊。(4)影像检查不全面:本组1例右肺中叶结核X线及CT平扫表现为肿块及肺不张而误为肺癌(图3)。因此，以正侧位胸片为基础，CT平扫为重要补充手段，同时针对性地采用CT增强、HRCT等技术，更能清楚了解病灶内部、边缘情况及与周围结构的关系，可避免大量误诊。(5)过于依赖临床，病变表现为结节型者，如伴有原发癌病史，易误诊为转移瘤。笔者认为，为避免误诊，必须认识到肺结核的不典型性，影像学的征象存在较多的交叉性，影像检查要全面客观分析影像表现。

随着我国人口的老龄化、糖尿病和艾滋病等造成免疫机制受损疾病的增多，肺结核的临床及影像表现越来越不典型，肺结核的诊断和鉴别诊断越来越困难，再加上我国医疗环境的日益紧张化，致使大家对肺癌的警惕性增高，单纯依靠某些征象就提示肺癌的诊断，从而导致误诊病例数量的不断增加。尽管肺结核与肺癌、肺炎等在影像上有相似之处，但仔细分析仍有各自的特点：如结核分叶浅，较不明显，而恶性分叶明显，切迹深；卫星增殖灶仅见于结核；空泡征和支气管充气征多见于恶性结节；良恶性病灶均可有钙化，但中央性、层状及爆米花样钙化多见于良性，弥漫性、偏心性及点状钙化多见于恶性，而且钙化量超过结节体积的10%也是良性的定量特征。同时，肺结核增强扫描呈环形强化具有相对特征性。因此，对各种征象需要进行综合全面分析，并对病灶进行动态观察，将有助于提高不典型肺结核诊断率，减少误诊，使患者得到及时有效的治疗。

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Imaging manifestation and misdiagnosis analysis of 58cases of adult atypical pulmonary tuberculosis.

CAIQin-lei,CHEN Yang*,GUO Shan-xi.Department of Radiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To investigate the imaging features of atypical pulmonary tuberculosis,and to identify peripheral lung cancer from other mass lesions Methods The X-ray and CT imaging manifestations and misdiagnosis of 58cases of atypical pulmonary tuberculosis were analyzed retrospectively.All the cases were confirmed by operation and or pathology.Results The clinical symptoms,X-ray and CT imaging manifestations of atypical pulmonary tuberculosis were non-specific,with the positive rate for tuberculosis bacteria of 10.3%.X-ray could only detect some abnormal shadow in lung,while CT could show certain characteristic signs.According to CT manifestations,the 58cases of tuberculosis were divided into 31cases of nodus or tumour type(53.4%).12cases of segmental or lobar consolidation-type(20.7%),6cases of empty-type(10.3%),3cases of endobronchial tuberculosis(5.2%),3cases of basal tuberculosis(5.2%)and 3cases of miliary pulmonary tuberculosis(5.2%).Twenty-six patients were misdiagnosed in the first diagnosis,with the first misdiagnosis rate of 44.8%,including 15cases of lung cancer.Conclusion The main cause of misdiagnosis is over-dependence on radiological signs.Comprehensive analysis of diagnostic signs and dynamic observation of lesions could help improve the rate of diagnosis of atypical tuberculosis.

Tuberculosis;Lung;Imaging diagnosis;Misdiagnosis

R521

A

1003—6350（2012）16—097—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.042

蔡亲磊（1983—），男，海南省澄迈县人，住院医师，学士。

*通讯作者：陈 洋（1969—），男，主任医师。E-mail：hnchhy@sina.com

2012-03-07)