阿司匹林与糖尿病患者玻璃体出血以及玻璃体切割术疗效的相关性研究△

范松涛 卢建民

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常见并发症之一，因其可导致玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离，现已成为我国重要的不可逆性致盲性眼病[1]。目前，视网膜激光光凝术以及玻璃体切割术(pars plana vitrectomy，PPV)是治疗 DR最为有效的方法。阿司匹林是应用较为广泛的抗血小板类药物，随着我国人口的老龄化，应用的患者逐步剧增。然而，目前尚缺乏应用阿司匹林与DR患者玻璃体出血以及PPV并发症的相关报道。本研究对我院DR患者进行回顾性以及前瞻性研究，旨在探讨DR患者接受小剂量阿司匹林治疗是否增加玻璃体出血发生率和PPV并发症，为DR患者阿司匹林应用的取舍提供一定的理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月至2011年6月于我院眼科收集具有玻璃体出血既往史和现病史或阿司匹林应用史的DR患者。排除标准包括:伴发可导致玻璃体出血以及牵拉性视网膜脱离的其他疾病者，如:视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、眼球顿挫伤和穿通伤等;具有玻璃体视网膜手术史者;应用阿司匹林剂量＞200 mg·d-1以及应用除阿司匹林以外影响凝血功能药物者。详细采集患者信息，包括性别、年龄、既往内眼手术史、玻璃体出血时间、玻璃体积血持续时间;阿司匹林应用情况，包括应用的剂量和持续时间(包括玻璃体出血前和PPV围手术期期间)。其中，应用阿司匹林者为剂量≤200 mg·d-1;未应用阿司匹林者为未使用阿司匹林或停用阿司匹林持续时间＞7 d。共收集满足条件的DR患者458例，男300例，女158例。其中，因并发牵拉性视网膜脱离或3个月未消退的玻璃体积血(间接眼底镜下视网膜细节窥不清)于我院行PPV的DR患者97例，男57例，女40例。

1.2 眼科检查 PPV术前以及术后应用裂隙灯显微镜、间接眼底镜对眼前节以及眼后节进行检查，并详细记录最佳矫正视力和眼压情况。术后随访时间为6个月。其中，术后第1天即可见浓密的玻璃体积血为持续性玻璃体出血，在术后玻璃体积血消失可窥清视网膜细节后再次出现浓密的玻璃体出血为复发性玻璃体出血;最佳矫正视力采用国际标准视力表检测(0.02～1.0)，并定义数指为0.01，手动为0.005，光感为0.002。患者病情采用以下标准进行评分:1分:玻璃体积血;2分:视网膜脱离范围≤1个象限;3分:视网膜脱离范围≤2个象限;4分:视网膜脱离范围≤3个象限;5分:视网膜脱离范围≤4个象限。

1.3 PPV 患者术前检测血液国际标准化比值，抗生素眼液滴眼，常规球后麻醉后经睫状体平坦部行三管式20 G PPV:解除玻璃体腔内前后牵拉后，由前至后切除玻璃体以及纤维血管膜，复位视网膜，并根据术中情况行眼内激光光凝术和玻璃体腔注气术。记录术中玻璃体出血情况和手术持续时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0分析软件对数据进行统计学分析。计量数据经K-S检验符合正态分布，数据用±s表示，经Levene检验验证方差齐性后采用独立样本t检验分析数据差异性。计数资料采用χ2检验以及Fisher确切概率检验分析数据的差异性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阿司匹林应用与DR患者玻璃体出血的相关性 应用阿司匹林患者年龄49～85(69.3±4.2)岁，高于未应用阿司匹林患者年龄45～82(60.3±3.4)岁，差异有统计学意义(t=2.885，P=0.045)。应用阿司匹林患者男女比例131/73，具有玻璃体出血病史患者93例(占45.59%)，而未应用阿司匹林患者男女比例169/85，具有玻璃体出血病史患者104例(占40.94%)，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。应用阿司匹林患者中，具有玻璃体出血发病史患者年龄48～85(72.3±6.4)岁，男女比例61/32，阿司匹林应用剂量 50～200(135.2 ±21.7)mg·d-1，阿司匹林应用时间 0.7～252(74.3 ±9.4)个月;而无玻璃体出血病史患者年龄51～78(67.3±3.7)岁，男女比例70/41，阿司匹林应用剂量50～200(125.9 ±26.3)mg·d-1，阿司匹林应用时间 0.5～222(68.3±8.7)个月，差异均无统计学意义(t=1.833，P=0.068;χ2=0.133，P=0.716;t=0.478，P=0.661;t=0.811，P=0.463)。

2.2 阿司匹林应用与DR患者PPV疗效的相关性

应用阿司匹林患者年龄51～85(75.2±5.3)岁，高于未应用阿司匹林患者年龄55～79(63.7±4.0)岁，差异有统计学意义(t=3.000，P=0.040)。应用阿司匹林患者，术前视力 0.002～0.120(0.018±0.003)，术后视力 0.002～0.150(0.096 ± 0.039)，差异有显著统计学意义(t=7.253，P ＜0.001);未应用阿司匹林患者，术前视力0.002～0.100(0.013±0.004)，术后视力 0.005～0.200(0.112 ± 0.034)，差异也有显著统计学意义(t=10.404，P ＜0.001)。

应用阿司匹林患者，男女比例25/13，术后视力改善程度0.078 ±0.040，病情评分 2.5 ±0.4，持续性玻璃体出血5例，复发性玻璃体出血2例，需二次PPV 3例;未应用阿司匹林患者，男女比例32/27，术后视力改善程度0.099 ±0.032，病情评分 1.9 ±0.5，持续性玻璃体出血6例，复发性玻璃体出血2例，需二次PPV 1例，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。应用阿司匹林患者血液国际标准化比值1.3～2.9(2.2 ±0.6)，手术时间(143.5±12.3)min;未应用阿司匹林患者，血液国际标准化比值0.6～1.2(0.9 ±0.2)，手术时间(109.9 ±16.4)min，差异均有统计学意义(t=3.183，P=0.002;t=3.178，P=0.034)。

3 讨论

据统计，我国糖尿病的发病率已达9.7%，其中导致视功能受损的DR患病率为5.2%～6.3%[1-2]。研究表明，DR典型的病理改变为毛细血管内皮细胞功能损害导致毛细血管闭塞，造成广泛的视网膜缺血，进而引起视网膜水肿和新生血管形成。而新生血管引起的并发症，如玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离是造成视力下降或丧失的主要原因。阿司匹林可以显著减少血管血栓形成，其小剂量应用(≤200 mg·d-1)已成为冠心病、心肌梗塞、人工心脏瓣膜、脑血栓等血管性疾病的预防性用药[3]。本研究发现因血管性疾病应用阿司匹林的DR患者年龄明显高于未应用阿司匹林患者。因此，随着我国人口的老龄化，眼科医师将面对越来越多的正接受阿司匹林治疗的DR患者。此外，阿司匹林治疗的DR患者进行PPV时，术者将面临停用阿司匹林加重全身疾病风险、而继续用阿司匹林增加手术出血风险的进退两难局面，此时仔细权衡阿司匹林的益处和风险尤为重要。

本研究发现，应用阿司匹林的DR患者与未应用阿司匹林患者的男女比例和具有玻璃体出血病史所占比例差异无统计学意义(P＞0.05)，且在应用阿司匹林DR患者中，具有玻璃体出血病史患者与无玻璃体出血病史患者的年龄、男女比例、阿司匹林应用剂量和时间差异均无统计学意义，这表明小剂量阿司匹林的应用与玻璃体出血无相关性，且与阿司匹林的应用剂量和时间无关。Banerjee等[4]研究发现阿司匹林的应用与DR患者发生玻璃体出血所经历的病程时间以及玻璃体出血的复发率均无相关性。因此，DR患者应用小剂量阿司匹林并不能增加玻璃体出血的发病率。国外有研究表明，阿司匹林可明显改善糖尿病患者的血液流变学，抑制视网膜毛细血管细胞的凋亡以及视网膜缺血和新生血管形成，且雄性动物药物反应性高于雌性动物[5-7]。本研究同样发现，应用阿司匹林的DR患者的血液国际标准化比值明显高于未应用阿司匹林患者。此外，国外研究发现，阿司匹林的应用可以明显增加年龄相关性黄斑变性的玻璃体出血的发病率[8-9]。

目前，内眼手术术前是否需要停用阿司匹林主要来源于白内障手术相关文献。Katz等[10]研究发现，白内障手术中阿司匹林的应用并未增加术中出血风险。Benzimra等[11]同样发现阿司匹林的应用未增加手术出血性并发症。然而，PPV所面对的手术并发症与白内障手术明显不同。因此，对PPV术前是否需要停用阿司匹林进行针对性研究十分重要。Elaxel等[12]认为PPV术前应用阿司匹林可导致严重手术并发症，并建议术前停用。然而，此结论只是建立在3例应用阿司匹林患者发生严重术中出血的病例基础上，并未进行系统研究。Narendran等[13]研究发现，阿司匹林的应用未增加术中脉络膜出血的发生率。但是，上述研究并未对患者病情以及手术方式进行进一步细化研究。本研究结果表明，应用阿司匹林DR患者与未应用阿司匹林患者的男女比例和病情评分差异无统计学意义，应用阿司匹林DR患者血液国际标准化比值高于未应用阿司匹林患者，PPV手术时间亦明显高于未应用阿司匹林患者，且差异具有统计学意义。此外，PPV术后应用阿司匹林DR患者发生持续性和复发性玻璃体出血以及需二次PPV的几率虽然高于未应用阿司匹林患者，术后视力改善程度低于未应用阿司匹林患者，但是差异均无统计学意义。因此，DR患者应用小剂量阿司匹林，血液凝固时间将较长，PPV术中可能需要更长时间处理病灶，但是这并未增加术后出血性并发症，且手术效果也未受到影响。近期，Brown等[14]研究发现应用阿司匹林未增加DR患者PPV术中和术后的并发症，但阿司匹林应用患者术后视力明显低于未应用阿司匹林患者。分析原因，Brown等[14]只对术后视力进行了分析，未考虑术前视力以及病情的因素，而视力改善程度可能更为准确地反映手术效果。因此，我们认为可能是上述观察指标的不同导致了研究结果差异。

综上所述，小剂量阿司匹林的应用并不增加DR患者玻璃体出血的发病率，同时也不增加PPV术后并发症，对手术疗效无影响。因此，考虑到停用阿司匹林可能增加全身疾病风险，进而造成更为严重的后果，我们建议DR患者可以应用小剂量阿司匹林，且PPV术前仍可继续应用。

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