225例经外周中心静脉置管导管维护的效果观察

胡素琴，李 琳，尹苏丽，王桂玲

0 引 言

PICC技术是维持静脉通畅并预防静脉炎的有效方法［1］，适用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年病人输液、新生儿重症监护病房患者等。置管后因各种原因导致的并发症中［2］，静脉炎发生率为2.6%、导管移位3%、导管堵塞21.3%。为此，我院于2010年1月成立门诊静脉置管护理中心，对225例PICC导管进行维护，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我院住院期间置管患者215例，外院置管患者10例。年龄32～76岁，平均55岁。男82例，女143例，其中肿瘤患者205例，非肿瘤患者20例。本研究针对的肿瘤化疗及老年慢性病患者进行长期输液和营养支持。传统置管77例，改良式赛丁格技术置管4例，B超引导下PICC置管144例。带管时间为6～12个月，导管维护频率为出院后每周1～2次。

1.2 方法

1.2.1 “四步法”导管维护评估流程 每周实施导管维护前，按静脉置管护理中心制定的导管维护评估流程“四步法”，即一看二量三谈四准备。“一看”:查看上次导管维护情况，观察穿刺点有无红肿、硬结、渗液、出血，有无静脉炎，周围皮肤有无发红、红疹等过敏现象;“二量”:以穿刺点沿手臂纵轴10 cm处，使用专用卷尺测量臂围，动态观察手臂有无肿胀、是否发生静脉炎等;“三谈”:通过护患沟通关注患者主诉，了解是否有胸闷、皮肤瘙痒等不适感;“四准备”:准备PICC维护用品及患者体位。

1.2.2 “五步骤”导管维护的处理流程 每次导管维护评估后，按一揭膜二洗手三消毒四贴膜五冲管的“五步骤”处理。“一揭膜”:治疗巾垫于患者手臂下方，一手固定导管，一手自下向上180°平行向外拉扯移除贴膜(切忌将导管引出体外)。“二洗手”:消毒液擦手、打开PICC换药包、戴无菌手套，嘱患者头转向一侧，以免污染穿刺点。“三消毒”:取酒精棉球消毒距穿刺点1 cm外的皮肤(2～3遍，范围6～8 cm)，以去除皮屑或碘伏渍，用碘伏棉球由内向外环形消毒穿刺点及周围皮肤(3遍，范围＞15 cm)，待干。取酒精棉片用力擦拭输液接头及附件(至少7 s)。输液接头及附件7～10 d更换1次，任何情况取下后都应及时更换。“四贴膜”:摆放好外露管位置呈“C”或“U”型，将穿刺点无张力张贴置于贴膜中心，并抚平外露导管贴膜间空隙。“五冲管”:用20 ml注射器抽吸20 ml等渗盐水脉冲式冲管或者用10 ml注射器抽吸125～250 U肝素钠溶液2 ml正压封管。

1.2.3 血栓的观察与预防 据报道，与PICC有关的静脉血栓发生率为1% ～4%［3］。而癌症本身即为血栓形成的潜在危险因素［4］，导管送入及导管长期留置于血管中对血管内皮细胞的机械性损伤更易形成静脉血栓［5］，因此采取有效的观察与预防的护理措施是PICC置管后的护理重点。仔细观察置管侧上肢有无肿胀、疼痛、皮温升高及皮肤颜色变化，发现静脉血栓的症状，同时应重视患者有置管侧肢体酸胀疼痛等不适主诉，并及时通过彩色B超检查确诊。PICC置管后常规给予穿刺部位上方热敷1周，1～2次/d或沿穿刺静脉走形粘贴透明贴敷料可有效预防静脉血栓的发生。掌握正确脉冲式冲管技术、合理使用肝素钠溶液封管，能有效降低导管内静脉血栓的发生。有报道称，肝素的使用可明显降低恶性肿瘤患者手术后静脉血栓并发症的发生率［6］。同时拔管时先回抽血2 ml，以防止拔管后栓塞［7］。

1.2.4 个性化健康教育和心理干预 根据患者不同的身心反应和文化程度，给予制定个性化的健康教育处方和早期心理干预对策［8］。到门诊静脉置管护理中心就诊的PICC患者多数患有癌症，心理问题突出，健康教育能够帮助其形成正确的观念和行为，促进身心健康［9］。具体实施方案包括:①接诊护士通过与患者或家属的沟通，收集其对携管注意事项的了解以及心理状况评估，确定健康教育方案，填写导管维护记录单，分发导管维护记录本;②每次导管维护前，处理护士询问患者前1次处理后携管期间穿刺点有无、手臂肿胀、胸闷等不适;③关注患者主诉，及时发现异常情况并妥善处理。采用一对一面授、集中宣教、发放宣传手册、装贴板报等形式进行健康宣教，交代注意事项包括:①避免置管上肢做举重、提重物、拧毛巾等用力活动，但应适当进行松握拳等促进血液回流的运动防止水肿;②教会患者自我观察伤口情况，有无红肿疼痛，化脓等，如有异常，及时回院处理［10］。根据患者及家属的文化背景、个体差异，指导时尽可能有针对性和重点放在注意事项上和心理干预［11］。

2 结 果

本组研究对225例导管维护情况进行统计，其中维护良好 180例(80%)，穿刺点渗血 12例(5%)，穿刺肢肿胀 6例(2%)，静脉炎Ⅰ-Ⅱ°8例(4%)，堵管7例(3%)，皮肤过敏8例(4%)。

3 讨 论

3.1 标准流程的推广和应用 为患者成功放置PICC只是为患者提供优质护理的第1步，而有效为患者做好置管后的维护具有重要作用。护士的规范操作及对患者的健康宣教是长时间留置PICC导管的关键［12］。本组225例PICC导管维护应用了“四步骤”评估流程，为评估导管维护情况及其影响因素提供了有效依据，做到早发现早干预并及时处理。应用“五步骤”导管维护流程可帮助操作者按照规范的操作掌握严格的无菌观念，熟练的脉冲式冲管、正压封管，更换无菌敷料的技术。将维护流程口令化，增强可操作性，利于标准流程的临床推广和应用。

3.2 导管维护中遇到的问题 本组中6例患者评估中发现手臂分别有轻微或明显肿胀，经B超检查排除静脉血栓后，经一对一的健康教育嘱患者置管肢避免运动过于频繁或完全制动，并教会患者肿胀处热敷和生土豆片湿敷后，肿胀完全消失并未再次出现类似情况;8例维护期间出现皮肤过敏现象，其中5例在出现皮肤发红时给予皮肤保护膜涂抹得到好转，2例更换贴膜产品后好转，1例严重皮肤过敏后在皮肤科医师建议下提前拔管。8例采用一般置管法将穿刺点选择在肘正中位置，因患者屈肘过频时有导管进出血管发生导管移位，从而出现过Ⅰ-Ⅱ度静脉炎，经后期干预处理后静脉炎治愈，但仍不可避免导管移位。

3.3 如何提高导管维护的质量 “五步骤”中的“三消毒”要求操作者秉着“慎独精神”严格执行无菌操作，严格把握无菌区的从内到外环形消毒，四贴膜中的“C”或“U”型摆放可有效防止因导管位置放置不当导致导管断裂、堵塞等。在为患者评估血管选择穿刺点时尽可能避免肘正中穿刺，本组改良式赛丁格技术置管6例，B超引导下PICC置管146例在维护期间除穿刺点有渗血外，未出现置管后并发症［13］。有文献报道，采用伤口敷料透明贴治疗静脉炎取得满意效果［14］。本研究发现，在置管初期穿刺点常有渗血以及因穿刺引起的创伤后红肿的炎性反应，将伤口敷料如明胶止血海绵、高渗盐敷料应用于导管护理中能起到止血消炎的效果;对于穿刺点周围1～2 cm以内的明显局部感染迹象且未引起全身感染时，使用银离子抗感染敷料能起到控制感染的效果。总之，局部采用伤口敷料处理导管维护期间一些并发症的问题值得进一步探讨和研究。工作中，不断收集患者或家属反映的问题，关注PICC技术应用的安全性和患者的舒适程度，不断总结经验，进一步做好PICC技术的推广工作［15］。

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