肾实质切开取石在肾皮质变薄肾结石中的应用

朱正才，朱晓飞

(望江县人民医院泌尿外科，安徽望江 246200)

肾实质切开取石在肾皮质变薄肾结石中的应用

朱正才※，朱晓飞

(望江县人民医院泌尿外科，安徽望江 246200)

目的探讨肾实质切开取石在肾皮质变薄的肾结石中的疗效。方法对28例肾皮质变薄的肾结石患者采用开放性肾实质切开取石，分析手术时间、取石时间、结石清除率、术中出血情况以及术后并发症等。结果采用肾实质切开取石治疗肾皮质变薄的肾结石28例，平均手术时间95 min(含麻醉时间)，平均取石时间21 min，结石取尽率为89.3%，平均术中出血量为110 mL，无大出血病例，术后发热16例，给予有效抗生素处理，除1例术后6 d好转外，余均2～3 d后体温恢复正常。术后所有患者均无肾功能损伤，无下肢深静脉血栓形成等并发症。结论肾实质切开取石对于肾皮质变薄的肾结石的治疗是一种安全有效的方法。

肾实质切开取石;肾皮质变薄;肾结石

肾结石是泌尿外科的常见疾病之一，目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。我院2010年1月至2011年7月对28例肾皮质变薄的肾结石患者采用开放性肾实质切开取石治疗，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 开放性肾实质切开取石治疗肾皮质变薄的肾结石患者28例，其中男19例，女9例;单肾结石21例，双肾结石7例，单发结石6例，多发结石22例，无合并输尿管结石者，病程2个月至15年不等。曾行体外冲击波碎石治疗者15例，其他方式取石者3例。合并高血压者2例，糖尿病者3例，心房颤动病史者1例。术前根据病史、症状和体征，以及腹部平片、静脉尿路造影、B超和CT等明确诊断以确定肾皮质厚薄程度。

1.2 方法 完善术前常规检查，有高血压、心脏病及糖尿病者，结合专业医师的意见给予良好的术前控制，排除手术禁忌。28例患者根据麻醉师的意见均采用气管内全麻，麻醉成功后，取健侧卧位，抬高腰部呈弓形，常规消毒铺巾，根据情况取12肋下切口和经12肋切口，如为经12肋切口必要时切除12肋，逐层切开皮肤及皮下各层，游离输尿管上段及肾盂，打开肾周筋膜，充分游离肾脏，探及结石部位，取皮质较薄处切开2～5 cm，快速取出结石，大结石用取石钳，小结石及多发结石用刮匙取，必要时用生理盐水冲洗肾盏，冲出小结石。根据术前检查，确定结石部位及数量，尽量取尽结石，结石取尽后，用1-0肠线8字缝合肾脏切口，其中有3例放置肾造瘘管，所有患者均未阻断肾蒂。检查无明显出血后，放置乳胶引流管，检查器械辅料无误后，逐层关闭皮下各层及皮肤，手术结束。术后常规留置导尿，嘱绝对平卧位。

2 结果

开放性肾实质切开取石治疗肾皮质变薄的肾结石患者28例，术后1周后复查B超及泌尿系平片均未见结石影者，为取尽。结石取尽率为89.3%(25/28)，平均手术时间95 min(含麻醉时间)，平均取石时间21 min，平均术中出血量为110 mL，术后发热16例，最高体温达39.8℃，部分给予抗感染对症治疗，无效后给予更改抗生素处理，除1例术后6 d好转外，余均2～3 d后体温恢复正常。术后卧床10 d左右，术后所有患者均无肾功能损伤，无下肢深静脉血栓形成等并发症。引流管除3例术后4 d拔除外，于均为术后2～3 d拔除。肾造瘘管于术后2周夹管1～2 d，未见异常后拔除。

3 讨论

目前随着体外冲击波碎石及腔镜技术的发展，越来越少的肾结石使用开放手术治疗。但是对于鹿角性肾结石及多发结石等复杂肾结石以及预期多次行体外冲击波碎石术或腔镜取石(经皮肾镜取石术)者，开放性手术仍是重要的治疗手段［1］。经皮肾镜取石术是美国泌尿科学会定为治疗体积500 mm3以上或鹿角型结石的首选治疗方法，但是对于需多次经皮肾镜取石术者，推荐使用开放手术［2］。另外对于基层医院没有腔镜设备，亦推荐开放手术。中国泌尿外科诊疗指南指出微创碎石技术尚不能完全取代开放手术，开放性手术取石仍在复杂肾结石治疗方面占有重要的地位，具有极其重要的临床应用价值［3］。另外，Paik 等［4］报道仍有 5.4%的复杂性肾结石需要开放手术治疗，也说明开放手术在肾结石的治疗中仍占有重要的一席之地。国内也有许多学者对复杂性结石采用开放手术，且疗效较好［5-6］。而对于无萎缩肾盂段肾实质切开术后有30%～50%的患者继发肾功能减退［7］。本研究对28例肾皮质变薄的肾结石患者采取了肾实质切开取石，这种切开取石不用阻断肾蒂，避免了肾蒂阻断的一系列并发症，并且手术时间短，结石取尽率高，术后并发症少。但是这种安全是有前提的，应注意以下问题：①术前准备充分，诊断明确，确定肾皮质是否变薄及是否适合不阻断肾蒂的前提下能取出结石。目前对肾皮质变薄及其程度，没有明确的规定及标准，只能靠操作者的经验来判别，所以操作者一定要结合自己的经验和能力，确保患者风险最低的前提下，作出是否采用肾皮质切开取石的决定。②术前术中仔细阅读患者的各项检查，明确结石的大小、数量及部位，确保尽可能地取尽结石。肾实质切开部位定是肾皮质较薄且容易取尽结石处，以免引起大出血。大的结石用取石钳取，不易取出者，可先夹碎再取。取石过程要轻柔，避免使用暴力，防止撕裂肾盏颈肾实质出血。为取尽结石可结合术中B超或X线确定有无结石残留。缝合切开的肾实质要均匀打结，力要适当，避免过轻或过重，过轻对合不良，导致止血效果不佳，过重容易导致肾实质撕裂。必要时垫以明胶海绵打结。止血要彻底，明确无明显出血后方可结束手术。③术后良好的护理亦是关键，嘱绝对平卧位以避免活动引起出血。为避免卧床引起的相关并发症，嘱患者下肢术后早期活动，家属帮助患者按摩及活动肢体等。

通过对28例肾皮质变薄的肾结石患者采用开放性肾实质切开取石的治疗，体会如下：①掌握好适应证;②做好充分的术前准备;③具备良好的手术技巧;④术中仔细操作;⑤术后的良好护理。肾皮质变薄的肾结石患者采用开放性肾实质切开取石安全有效，值得临床推广应用。

［1］陆高庆，黄宝义，余永当.开放性手术治疗复杂肾结石的临床体会［J］.广西医学，2010，32(12)：1577-1578.

［2］Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.(members of the AUA nephrolithiasis guideline pane1)：chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，173(6)：1991-2000.

［3］那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册［M］.北京：人民卫生出版社，2009：178-179.

［4］Paik ML，Wainstein MA，Spirnak JP，et al.Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi［J］.J Urol，1998，159(2)：374-378.

［5］李进，杨罗艳，吴洪涛，等.肾实质切开取石与肾盂切开气压弹道碎石术治疗无萎缩肾巨大肾结石疗效比较［J］.中国现代手术学杂志，2008，12(1)：70-71.

［6］李夕林.肾窦内肾盂加肾后下肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石43例［J］.长江大学学报：自然科学版医学卷，2010，7(1)：102-103，105.

［7］Rassweiler JJ，Renner C，Eisenberger F.The management of complex renal stones［J］.BJU Int，2000，86(8)：919-928.

The Treatment of Renal Calculi with Thinner Renal Cortex by Cutting Renal Parenchyma to Remove Calculus

ZHU Zheng-cai，ZHU Xiao-fei.(Department of Urologic Surgery，Wangjiang People's Hospital，Wangjiang246200，China)

ObjectiveTo explore the effect of cutting renal parenchyma to remove calculus in the treatment of renal calculi with thinner renal cortex.MethodsA retrospective study of 28 cases cutting renal parenchyma to remove calculus in the treatment of renal calculi with thinner renal cortex was done，to analyse the time of operation and removing calculus，the bleeding during the operation，the rate of stone clearance，and the complications，etc..ResultsThe mean time of operation was 95 min(including anesthesia time).The mean time of stone removal was 21min.The rate of clearing stone was 89.3%.The mean blood loss was 110 mL.There was no hemorrhea after the operation.16 patients got fever after operation.Their body temperatures returned to normal within 2-3 days after effective antibodies were used except one case in 6 days after operation.ConclusionCutting renal parenchyma to remove calculus is a safe and effective method to treat renal calculi with thinner renal cortex.

Cutting renal parenchyma to remove calculus;Thinner renal cortex;Renal calculus

R692.4

A

1006-2084(2012)13-2147-02

2011-11-16

2012-02-10 编辑：潘雪