慢性胰腺炎治疗现状

卢连东

天津市宝坻区妇幼保健院 301800

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各种不同病因引起胰腺组织结构和功能持续性损害、胰腺组织节段性弥漫性地发生慢性进行性炎症，胰腺泡和胰岛组织萎缩，胰腺实质广泛纤维化、钙化及胰腺导管串珠样改变等不可逆的胰腺实质破坏。CP病因复杂，包括胆管疾病、乙醇中毒、胰管梗阻、吸烟、遗传、自身免疫、营养不良、高钙、高脂、急性胰腺炎等。临床以反复发作的上腹疼痛、胰腺外分泌功能不全为主要症状，可伴有胰岛分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石和胰腺假性囊肿形成。治疗也以针对腹痛、内外分泌功能不足及胰管狭窄、胰管结石、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰瘘等并发症作对症治疗为主。目前CP的治疗方法主要有内科治疗、内镜介入治疗及外科手术治疗3种方法。现对CP的治疗进展综述如下。

1 内科治疗

除有明确病因的阻塞性CP外，多数患者首先应接受系统的内科治疗，治疗后大多数症状可缓解。CP的一般治疗可概括为避免过度劳累及精神紧张，严格戒烟，禁酒，控制饮食，少食多餐，避免高脂、高糖饮食，补充高蛋白、高维生素饮食，改善营养状况，补充消化酶等。对于高胃酸患者可用H2受体阻滞剂，腹痛剧烈者可恰当使用止痛剂。必要时可行腹腔神经丛封闭。

1.1 胰蛋白酶抑制剂的应用 其机制可能是补充胰酶后CCK－释放肽调控胆囊收缩素CCK释放减少，反馈抑制胰腺外分泌胰液，降低了胰管压力有关。胰蛋白酶抑制剂可有效地抑制胰蛋白酶、纤维蛋白溶酶、血管舒缓素等参与胰腺自身消化酶类的活性，对氧自由基、细胞因子、纤溶系统也具有调节作用，通过抑制胰腺纤维化和胰腺炎性反应，可减轻患者疼痛。口服大剂量蛋白酶制剂还可负反馈抑制胰腺内源性分泌，阻止炎症的发展，减轻腹痛。酶制剂宜在进餐时服用，以确保酶的活性和与食糜充分混合发挥最大作用。配合使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂以抑制胃酸分泌可增强效应。

1.2 奥曲肽、维生素、胰岛素的应用 奥曲肽可通过减少胰腺分泌和降低胆囊收缩素的水平来缓解CP患者的疼痛，可用于对胰酶治疗无效的患者。有专家建议对难治性腹痛，可用奥曲肽来治疗。长期脂肪泻、脂溶性维生素缺乏，应补充维生素A、D、K、E等，同时注意补充维生素B12、叶酸、铁、钙、钾等。病情严重的患者，最好通过静脉补充较全面的营养物质。改善胰腺外分泌功能衰退的症状有利于控制同时合并的糖尿病。有效控制外分泌功能不全后，应用胰岛素可明显改善患者的营养状态。但CP患者缺乏内源性胰高血糖素更容易发生低血糖。因此，除了乙醇性CP患者应尽量减少热量的摄入（以避免感染和微血管并发症）外，其他情况下一定程度的高血糖水平应予接受，以避免低血糖。其他抗氧化剂的应用，如维生素A、C、E、硒、甲硫氨酸等亦可缓解疼痛。

2 内镜治疗

近年来，随着微创科治疗观念的普及，胰腺疾病的内镜治疗也已广泛开展，与外科治疗相比，内镜治疗检查和治疗可一次进行，安全性高、操作成功率高、治疗痛苦小、术后症状缓解率高，具有较低的病死率，已逐步成为缓解胰管梗阻引起腹痛的首选方法。常规术式包括：（1）经内镜胰管括约肌切开术；（2）胰管扩张术；（3）胰管支架术；（4）内镜下胰管取石术；（5）内镜下胰腺假性囊肿引流术；（6）内镜下鼻胰管引流术；（7）肉毒杆菌毒素括约肌注射；（8）超声内镜下内脏神经（腹腔神经节）阻滞术等方法。

2.1 内镜下胰管括约肌切开术 该项术式一般用于内支架或其他介入治疗术前，但当狭窄仅局限于乳头部时，也可作为独立的治疗手段。内镜下胰管括约肌切开术后行胰管引流能够有效地降低胰腺炎的发病率。

2.2 胰管扩张术 该术式的适应证主要为CP胰管开口部狭窄或主胰管狭窄、内镜切开不充分或作为取胰石及胰管支架引流等治疗的预处理。胰管结石取石术时，在胰管狭窄的部位可选用球囊或探条扩张后取石。有胰管狭窄者可先用扩张探条或球囊对狭窄段进行扩张，然后行胰管内支架植入。胰管扩张治疗短期疗效较好，远期疗效欠佳，易复发，较少单独使用。

2.3 内镜下胰管支架置入术 此术式泛应用于CP及其并发症的临床治疗。相关研究显示括约肌切开和支架置入可减低梗阻的胰管内压，有效改善CP患者的腹痛症状，对结石患者支架的置入有减少症状复发的可能。内镜介入和外科手术治疗疼痛性CP胰管结石疗效类似。

2.4 内镜下胰腺假性囊肿引流术 CP患者的假性囊肿内镜治疗指征：（1）有临床症状；（2）囊肿逐渐增大；（3）出现并发症（感染、出血、胆管或消化道梗阻等）；（4）可疑恶性。镜下内引流治疗具有更多优势，它包括经胃肠道黏膜穿刺和经乳头插管囊肿支架引流，有时还可以两种方法相结合。成功率为80%～95%，复发率为10%～20%，并发症发生率约为10%，包括出血、腹膜后瘘、感染、支架易位等。内镜下胰腺假性囊肿引流术可行性很大程度上依赖于囊肿的解剖和位置，但是成功率高、并发症发生率低。胰腺假性囊肿是内镜治疗的一个极好的适应证，它的长期效果与手术相似。

2.5 鼻胰管引流术 该术是十二指肠镜将引流管插入胰管内，通过引流管将胰液引流至体外的一种方法。主要适用于胰管多发结石需多次取石治疗和与主胰管相通的假性囊肿发生感染的情况。鼻胰管引流术是治疗急性胰腺炎、CP和胰腺假性囊肿的有效选择，它优于经皮穿刺引流术，避免胰瘘，是胰液引流的有效方法。

2.6 肉毒杆菌毒素 肉毒杆菌毒素可使Oddi括约肌失去收缩能力，可作为Oddi括约肌功能失调及胰腺分裂症的治疗方法，该法短期有效率约80%，可用于CP的内镜治疗。对于有功能性胆管疼痛的患者行内镜下括约肌切开术后的症状反应，肉毒杆菌毒素松弛Oddi括约肌是一种有用的方法。胆管或者胰腺疾病的Oddi括约肌功能障碍是使用肉毒杆菌毒素的另一个适应证，内镜下注射肉毒杆菌毒素可缓解50%的Oddi括约肌功能障碍患者的症状。

2.7 超声内镜治疗 该方法可归属于内镜治疗，其治疗CP与传统内镜下引流相比主要优点为：（1）准确确定囊肿壁与胃、十二指肠壁的距离及其间是否存在较大的血管，以选择最佳穿刺点；（2）可清楚显示穿刺及置管的全过程，避免穿刺针刺透囊壁；（3）能观察到囊肿缩小及消失的过程，由此判定治疗结果。因此可最大限度地减少穿孔、出血等并发症的发生率。但有研究表明两者的疗效和安全性方面无显著性差异。超声内镜下内脏神经阻滞术是在实时内镜超声引导下通过向腹腔神经节注射化学药物而起到阻滞神经、缓解疼痛的作用，是缓解CP所致腹痛的安全有效方法。不过，超声内镜下的治疗对操作医师技术要求较高，目前尚未普及。内镜下治疗CP有简单、有效、微创等优点，内镜下多种治疗方法的综合运用明显改善传统CP治疗的现状，提高治疗水平。尽管微创性是内镜诊断和治疗CP的优势之一，但内镜操作毕竟具有侵入性，并发症的发生难以避免。早期并发症主要为术后急性胰腺炎、出血、感染、穿孔等；晚期并发症主要为结石复发、乳头狭窄及与支架相关的并发症等。总的来说，内镜下介入治疗的远期疗效是不甚满意的，再狭窄的机会较多，有报道称总体内镜治疗远期疗效不足25%。

3 外科治疗

目前，尽管对CP导致疼痛的机制有了较为明确的认识，但药物治疗慢性胰腺炎疼痛效果不佳，而内镜治疗虽有长足的进步，但手术治疗仍不可替代，有报道称，外科手术治疗可以消除慢性胰腺炎疼痛等主要症状甚至使患者恢复到患病前生活质量。调查显示，大约50%的CP患者最后会因难以控制的疼痛或并发胰胆管梗阻、结石、假性囊肿或局部肿块等，而需要接受外科手术治疗。CP外科手术治疗目的在于消化或缓解药物控制的疼痛，治疗胰腺假囊肿、胰瘘、胆管梗阻、十二指肠梗阻等并发症，减缓疾病进程和改善内外分泌功能，并取得病理结果以排除胰腺癌。CP手术的主要适应证为：（1）各种治疗难以控制的顽固性腹痛；（2）不能除外癌的诊断；（3）波及邻近器官。CP是一种病因、病程复杂的疾病，目前还没有一种手术方式能够作为标准术式解决所有患者的问题。常用的手术方式有：（1）胰管减压术；（2）胰腺切除术；（3）止痛术等。

3.1 胰管减压术 该术式主要用于大导管型CP患者。胰管内压力增高是导致CP患者腹痛的主要原因，如能有效的降低管内的压力，则患者的腹痛症状可以得到很大缓解。主要术式有以下几种：（1）胰管口成形术；（2）胰尾切除、胰腺空肠吻合术；（3）胰尾切除、胰腺空肠内植入吻合术；（4）胰管空肠侧侧吻合术；（5）胰管胃侧侧吻合术；（6）体部胰管空肠段侧吻合术等。

3.2 胰腺切除术 该术式的适应证主要包括：（1）胰腺病变以局限性炎症为主要或形成局部性肿块，但胰管无明显扩张或阶段性、多发性狭窄；（2）与主胰管不相通的局部多发性小囊肿或合并出血的假性囊肿；（3）难与胰腺癌鉴别的胰腺肿块；（4）合并脾大区域性门脉高压症；（5）已行其他术式和措施无效或复发性严重疼痛。具体术式和措施无效或复发性严重疼痛。具体术式有保留幽门的胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术（Beger术）、胰头中心部分切除、胰管空肠侧侧吻合术（Frey术）、远侧胰腺切除术等。随即对照研究显示，十二指肠的胰头切除术二种术式都是安全和有效的。

3.3 CP的止痛术有两种 内脏神经切断术和腹腔神经丛阻滞术，适用于CP的顽固性疼痛，药物控制效果不佳或剂量过大、药物成瘾的患者。

4 干细胞治疗

干细胞治疗CP也有相关报道。干细胞是一类具有自我更新和多向分化增殖能力的原始细胞，能产生变现型和基因与自己完全相同的子细胞。既具有生理性的更新能力，又对损伤与疾病导致的反应有修复功能。研究表明，骨髓间充质干细胞、胰源性干细胞、神经源性干细胞、成体小干细胞，为干细胞的分离、纯化提供多种途径。随着对干细胞研究的不断深入，干细胞在CP治疗中的应用将有新的突破及认识。

5 中医治疗

CP归为中医的“胃脘痛”、“腹痛”、“泄泻”范畴，有报道称中药对非手术CP的总有效率达80%，其中治愈率约60%。CP的主要病机为本虚标实，本虚多为脾虚，标实多为气滞血淤。根据临床症状及舌脉CP的证型主要分有寒实结滞型、气滞血淤型、脾虚内积型、脾阳虚弱型四种。用药多以消下同用，再配合行气活血药物，寒实结滞应温中导滞，选大黄附子汤；气滞血淤亦活血化淤，选隔下逐淤汤；脾虚内积选选香砂六君子汤合保和丸治之；脾阳虚弱宜温阳健脾，选理中汤。由于CP发病的过程是进行性的，所以若中医治疗3～6个月无明显好转，应考虑内镜或手术治疗。

总之，随着外科技术的不断进步，慢性胰腺炎的疗效得到了明显的提高。但仍有许多问题等待解决，对CP的早诊断、早治疗、阻断甚至逆转疾病的病理改变，成为今后CP治疗的主要方向。

［1］中华医学会消化病学分会 .慢性胰岛炎诊治指南〔J〕.胰腺病学，2005，25（5）：319.

［2］孙述栋，李慧卿.慢性胰腺炎的对症治疗进展〔J〕.中国社区医师（医学专业），2010，12（19）：16－17.

［3］赵玉沛.胰腺病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：363－378.

［4］朱红，王炳煌，张小文，等.慢性胰腺炎的早期诊断和治疗方法选择〔J〕.内分泌外科杂志，2008，2（5）：308－311.

［5］麻树人，张宁，赵志峰，等，内镜综合治疗慢性胰腺炎〔J〕.中华消化内镜杂志，2005，22（3）：158－160.

［6］王跃.35例内镜下治疗慢性胰腺炎临床分析〔J〕.中国实用医学，2007，2（24）：76－78.

［7］王伟，廖专，李兆申，等.慢性胰腺炎胰管结石的内镜介入与手术治疗〔J〕.中华肝胆外科杂志，2009，7（5）：502－507.

［8］许丙汉.内镜综合治疗慢性胰腺炎疗效分析〔J〕.临床和实验医学杂志，2009，8（5）：65－66.

［9］夏绪东.慢性胰腺炎153例临床分析〔D〕.长沙：中南大学，2009.

［10］白一彤，蒋贺宇，陈少夫.干细胞治疗胰腺炎展望〔J〕.实用药物与临床，2009，12（1）：61－63.