彩色多普勒血流成像在检测子宫动脉栓塞术前后卵巢血流变化中的应用

何俊峰 HE Junfeng

闫国珍 YAN Guozhen

穆永旭 MU Yongxu

李启民 LI Qimin

闫瑞强 YAN Ruiqiang

袁彦芬 YUAN Yanfen

目前，子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization,UAE）以微创为特点得到迅速发展，并且在临床上取得了较好的效果。同时，对子宫动脉栓塞术后出现的并发症问题，尤其是对子宫及卵巢功能的影响一直存在争议。本研究应用彩色多普勒血流成像技术（CDFI）观察子宫动脉栓塞术前、后卵巢血流变化情况，进一步探讨UAE对卵巢血供的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009-03～2010-11包头医学院第一附属医院介入病房收治的32例妇科良性疾病患者，其中子宫肌瘤19例，子宫腺肌症5例，输卵管妊娠8例；年龄23～49岁。子宫肌瘤患者中合并月经过多12例，合并中度贫血6例，合并尿频、尿急等压迫症状9例，合并腰部疼痛5例。子宫腺肌症患者均表现为严重痛经，其中2例伴有月经增多。输卵管妊娠患者均表现为月经延迟后阴道少量出血，其中5例伴有下腹部疼痛。

1.2 子宫动脉栓塞方法 子宫肌瘤与子宫腺肌症患者均于月经干净后1周行UAE，输卵管妊娠患者一般急行UAE。采用Seldinger技术穿刺一侧股动脉，穿刺成功后，将4F小弯头导管分别超选入两侧髂内动脉行造影，观察双侧子宫动脉走形及病灶显影情况。再将导管超选入子宫动脉适合位置后，行造影观察病灶供血情况，透视下经导管注入栓塞剂颗粒[聚乙烯醇（PVA）、明胶海绵]，直至病灶无血供。子宫肌瘤与子宫腺肌症患者均采用PVA（直径500～700μm）颗粒进行栓塞。输卵管妊娠者先经导管缓慢灌注氨甲蝶呤50mg，然后再将50mg氨甲蝶呤混合明胶海绵颗粒（1mm×1mm×1mm）注入病灶部位。8例输卵管妊娠患者仅栓塞孕囊供血侧子宫动脉。

1.3 彩色多普勒检测方法 术前、术后1周、术后1个月、术后3个月由同一位经验丰富的操作者每次在同一部位分别用彩色多普勒超声测量子宫动脉、卵巢动脉的收缩期血流速度峰值（peak systolic velocity,PSV）、舒张期末血流速度（end diastolic velocity,EDV）及阻力指数（resistance index, RI）。检查子宫及卵巢动脉血流方法：检测前嘱患者休息10min，以排除运动等因素对子宫血流的影响。嘱患者适度充盈膀胱后取仰卧位，平静呼吸，常规二维超声检测子宫形态及回声情况；多方向侧动探头，找到子宫动脉与卵巢动脉，显示动脉的彩色多普勒血流。多普勒取样时使血管长轴与声束方向平行或减小夹角（探头方向与子宫长轴约成45°），获得满意清晰的特征性多普勒血流频谱后冻结图像，测量无干扰的3～6个频谱波形，求平均值。术后重复检查时，调取术前工作站存档图片，保证多普勒取样位置前后一致。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 11.5软件进行分析。计量资料以表示，术前与术后均数比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状改善情况 32例患者子宫动脉栓塞术均成功，手术成功率为100%（图1、2）。术后随访显示，子宫肌瘤及子宫腺肌症患者临床症状均得到改善，3个月后病灶及子宫体积明显缩小（表1）。合并尿频、尿急等压迫症状的9例子宫肌瘤患者中，术后6例症状完全消失，3例症状明显减轻，其中1例患者出现4个月短暂停经史；子宫腺肌症患者术后3个月2例痛经完全缓解，2例明显缓解，1例部分缓解；8例输卵管妊娠患者术后1周阴道出血及疼痛症状均消失，2周复查人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin, HCG）水平下降明显，1个月后复查HCG水平均恢复正常。

2.2 子宫动脉血流动力学参数变化 32例患者共测量56支子宫动脉，术后子宫动脉PSV、EDV、RI值与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表1 栓塞治疗前、后子宫体积参数比较（）

表1 栓塞治疗前、后子宫体积参数比较（）

表2 栓塞治疗前后子宫动脉血流参数比较（）

表2 栓塞治疗前后子宫动脉血流参数比较（）

注：（1）与术前比较，P＜0.01。PSV：收缩期血流速度峰值；EDV：舒张期末血流速度；RI：阻力指数

图1 肌瘤栓塞前左子宫动脉造影示子宫动脉增粗、迂曲，部分呈螺旋状走行，分支动脉呈网状。图2 肌瘤栓塞后左子宫动脉造影示子宫动脉远端闭塞，肌瘤体染

2.3 卵巢动脉血流动力学参数变化 32例患者共测量56支卵巢动脉，术后卵巢动脉PSV、EDV、RI值与术前比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 栓塞治疗前后卵巢动脉血流参数比较（）

表3 栓塞治疗前后卵巢动脉血流参数比较（）

3 讨论

Ravina等[1]于1995年首次提出子宫动脉栓塞术作为子宫肌瘤的治疗方法之后，人们相继开展了子宫动脉栓塞术治疗妇科良性疾病，并取得肯定疗效。但是，随着UAE的广泛推广，其对女性生殖系统的影响也引起了人们的关注。Bradley等[2]首先报道1例患者栓塞后出现闭经。随后，Chrisman等[3]研究发现，＜45岁者无一例发生卵巢功能衰竭，而＞45岁者约14%出现闭经。人们认为UAE后导致卵巢功能下降的主要原因为卵巢误栓，子宫动脉栓塞手术时栓塞剂可通过子宫动脉与卵巢动脉的侧支循环流入卵巢动脉，引起卵巢的血流受阻、缺血性损伤，导致卵巢功能下降或衰竭[4,5]。本研究发现，栓塞前与栓塞后卵巢动脉PSV、EDV、RI值与术前比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），仅有1例子宫肌瘤患者栓塞术后暂停月经，4个月后月经恢复正常，其余患者无一例出现停经。分析该月经暂停患者栓塞后彩色多普勒血流成像测得卵巢动脉血流较栓塞前并无明显变化；分析其行栓塞术前、后造影图发现，栓塞前造影显示双侧子宫动脉卵巢支与卵巢动脉主干均显影，栓塞后双侧子宫动脉卵巢支均未见显影，考虑此例是栓塞了子宫动脉卵巢支使卵巢的血流短暂地减少，而后很快恢复，1周后多普勒检测卵巢动脉血流即已恢复，故仅引起月经暂停。Kim等[6]研究UAE发现卵巢内有栓塞剂颗粒，但是卵巢组织未发现缺血性坏死，说明即使子宫动脉栓塞时有少量栓塞剂非靶向进入卵巢血管，也不会对生育年龄的卵巢功能造成很大的影响，可能是由于盆腔血管变异很大，子宫和卵巢间存在较多的血管交通；另外，生育年龄的卵巢血供比较丰富，部分动脉被栓塞后很快有交通支的开放扩张来弥补被栓塞血管的血供，不会造成卵巢组织的缺血性坏死。

卵巢是由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支双重血液供应的器官。子宫动脉卵巢支起源于子宫动脉，部分开始于子宫动脉远端，子宫动脉远端迂曲较细，因此，栓塞时即使用同轴微导管技术要将其完全避开也是不可能的，如使用的栓塞剂颗粒太小，栓塞剂很可能通过吻合口处进入卵巢内[7]。故在子宫动脉栓塞手术中，良好的栓塞技术、选用颗粒直径大小合适的栓塞剂、采用超选择性子宫动脉插管、推注栓塞剂时的速度及栓塞剂剂量是防止栓塞剂进入卵巢的关键。尤其是双侧子宫动脉卵巢支及卵巢实质在造影中均显影，误栓卵巢的概率更高。

综上所述，子宫动脉栓塞术在治疗妇科良性疾病方面是一种有效、安全的方法。本研究通过无创、定量的彩色多普勒超声检测，准确判断了子宫动脉栓塞术的疗效，并进一步明确了子宫动脉栓塞术对卵巢血供无显著影响。

[1]Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru VN, et al.Arterial embolization to treat uterine myomata.Lancet, 1995,346(9): 671-672.

[2]Bradley EA, Reidy JF, Forman RG, et al.Transcatheter uterine artery embolisation to treat large uterine fibroids.Br J Obster Gynaecol, 1998, 105(2): 235-240.

[3]Chrisman H, Saker M, Ryu RK, et al.The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function.J Vasc Interv Radiol, 2000, 11(6): 699-703.

[4]郭文波, 杨建勇, 陈伟, 等.子宫肌瘤栓塞中误栓卵巢支对卵巢功能的影响.中华放射学杂志, 2005, 39(9):934-937.

[5]Pron G, Mocarski E, Bmmett J, et al.Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial.Obstet Gynecol, 2005, 105(1): 67-76.

[6]Kim HS, Thonse VR, Judson K, et al.Utero-ovarian anastomosis: histopathologic correlation after uterine artery embolization with or without ovarian artery embolization.J Vasc Interv Radiol, 2007, 18(1 Pt 1): 31-39.

[7]陈胜利, 卢建华, 朱栋梁, 等.有限性子宫动脉栓塞保护子宫动脉-卵巢动脉吻合.介入放射学, 2009, 18(2):100-103.