祛瘀通腑化痰开窍法在脑出血术后的应用探讨

樊 炼

江苏省中医院神经外科，江苏南京 210029

脑出血神经外科常见危急重症之一，具有发病急，病情重，并发症多，致死致残率高等特点，出血量较大的患者需进一步手术治疗，手术虽然可以一定程度降低患者死亡率和残疾率，但相应来说，需手术治疗的脑出血患者病情更加危重，且手术作用仍未能定论[1]。 2010年1月—2011年12月笔者采用祛瘀通腑化痰开窍法治疗脑出血术后60 例，取得了较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

全部60 例均为我科住院患者， 随机分为2 组。 治疗组30例，男22 例，女8 例；年龄45～78 岁；平均（60.35±18.12）岁；出血部位：基底节18 例，丘脑3 例，小脑2 例，皮质下7 例。 手术方式：开颅血肿清除+去骨瓣减压术16 例，小骨窗颅内血肿清除术10 例，脑室穿刺引流术4 例。对照组30 例，男18 例，女12 例；年龄38～76 岁，（58.12±20.03）岁；出血部位：基底节16 例，丘脑6例，小脑5 例，皮质下3 例。 手术方式：开颅血肿清除+去骨瓣减压术10 例，小骨窗颅内血肿清除术12 例，脑室穿刺引流术8例。

2 治疗方法

全部患者术后均采用常规治疗，如脱水、抗感染、抗应激性溃疡、维持水电解质平衡等，治疗组在术后2 周内同时口服或鼻饲中药煎剂，方剂组成：生大黄6 g 后下、石菖蒲8 g、郁金10 g、薤白12 g，根据不同证型病症加减。 1 剂/d，煎至200 mL，待肠鸣音正常后，分2 次鼻饲管注入或口服。 鼻饲时注意体位，防止反流呕吐导致误吸。

治疗2 周后予以疗效评定，观察两组GCS 评分及神经功能缺损评分（1995 我国第四次脑血管病学术会议依照斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）修订标准）。

3 治疗结果

两组病例入院时glassgow 评分治疗组平均为（4.63±8.3）分，对照组平均为（4.46±7.8）分，经t 检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。 第14 天两组glassgow 评分治疗组平均为（11.5±3.4）分，对照组平均为（8.0±3.6）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

两组病例入院时神经功能缺损评分治疗组平均为 （23.67±5.06）分，对照组平均为（24.06±6.78）分，经t 检验，差异无统计学意义（P>0.05）。 第14 天神经功能缺损评分治疗组平均为10.38±4.87 分，对照组平均为（15.03±5.69）分，两组治疗后神经功能缺损程度评分均低于治疗前差异有统计学意义(P<0.01 或P<0.05)，与对照组比较， 治疗组治疗后神经功能缺损程度评分明显低于对照组。 见表2。

表1 两组病例治疗前后glassgow 评分比较（±s）

表1 两组病例治疗前后glassgow 评分比较（±s）

组别glassgow 评分术后第1 天 第14 天治疗组（n=30）对照组（n=30）4.63±8.3 4.46±7.8 11.5±3.4 8.0±3.6

表2 两组病例治疗前后神经功能缺损评分比较（±s）

表2 两组病例治疗前后神经功能缺损评分比较（±s）

注：治疗前后P＜0.05，差异有统计学意义，两组比较，治疗后14 d，P＜0.05,差异有统计学意义。

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4 讨论

脑出血是神经外科常见病多发病之一，在中国占全部脑卒中21%～48%，严重危害人类健康。通常大脑半球出血量＞30 mL，小脑出血＞10 mL 的患者往往需要手术治疗[2]。 但手术方式的选择，手术时机的判定等仍存在争议[3]。 而且手术作用仍未能定论。另一方面，需手术干预的患者相应病情较重，预后相对较差。

中医学认为脑出血属于中风范畴，为离经之血瘀于脑府，致脑髓壅滞，肢体失和。 其病因主要表现于风、火、气、痰、瘀、虚等六个方面，但痰瘀交结，神明失司，是其关键所在。 尤其对于手术后急性期患者，痰瘀互结，腑气不通征象尤为明显。 因此治疗当通腑降浊、化痰开窍、活血祛瘀。

出血性中风急性期，气血逆乱，“血之于气，并走于上，使人大厥”（《内经.调经论》），“血菀于上”，脉络破损，血溢脉外，则为淤血。 张锡纯[4]指出“其人薄厥者，言脑中所菀之血，激薄其脑部，以至于昏厥者”，“此因肝木失和，风自肝起。 又加以肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，于斯，脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经”。 这些阐释了出血性中风与淤血的关系。 近年来，活血化瘀法已成为治疗出血性中风中药治疗的重要方法之一，传统中医学理论认为,“治风先治血，血行风自灭”指出了中风的治疗当从“血”入手。“离经之血便是瘀血”。 唐宗海[5]说：“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要”,“瘀血不去, 新血不生”。 现代研究证实脑出血急性期血液处于浓、黏、凝、聚状态, 说明脑出血急性期存在着瘀血这一病理改变。 郑国庆[6]认为活血化瘀不仅有“清瘀血”的作用，还能改善“血瘀”的病理体质, 调整人体气血阴阳的失衡，起到整体治疗的作用。 黄培新[7]等认为活血化瘀法是祛瘀通脉的方法，具有改善血液循环，促进溢血的吸收和侧支循环的建立以及消肿、消炎、改善神经功能恢复。

除化瘀外， 痰浊亦为重要病理因素。 离经之瘀血与痰浊互结，上扰清窍致神明失用，下滞脏腑致升降失司，腑气不通。 腑气不通，浊气上薰，火热、痰浊、淤血之邪无下走之路，则肝风痰火更旺，清窍蒙塞，真阴耗竭更甚，而致病情危重。 根据“急则治其标”的原则，唯有通腑泻下化痰降浊最为相宜。 通腑降浊法属中医下法范畴，下法具有推陈出新，清热泻火、釜底抽薪的作用。 现代研究表明运用通腑法治疗急性脑出血, 能够促进脑组织的新陈代谢, 降低颅内压, 从而使气血逆乱得以改善, 风、火、痰、瘀诸证得以缓解。 娄永和[8]认为,急性脑出血患者90 %以上有热结便秘, 急则治其标,实则泻之，六腑以通为顺,以通腑降浊最宜,而中风病治宜下燥屎,去实热,疏通气机,且该类药物尚有明显的抗炎作用。 通腑法首选大黄为主药。 大黄古谓之有斩关夺门、推陈致新之功，现代研究发现其具有抗感染、降压、止上消化道出血等作用，藉其通腑攻下之力泻积热, 开上窍，可有效降低腹压及颅内压。

综上所述， 出血性中风在急性期治疗当通腑降浊、 化痰开窍、活血祛瘀。 故方中选用大黄苦、寒，用以清热、泻下攻积、通腑降浊以釜底抽薪；石菖蒲开窍化痰；郁金凉血活血、行气止痛；薤白行气导滞。 全方共奏通腑降浊、化痰开窍、活血祛瘀之功。

急性期过后，病机发生转变，气虚及血瘀证为主要证候，当及时更方，以免犯虚虚实实之戒。 方可选补阳还五汤加减，以加速患者神经功能恢复，提高患者生活质量及预后。

[1] 王任直（主译）.尤曼斯.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：1403.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北省科学技术出版社，2005：864.

[3] 王文娟，刘艳芳，赵性泉.脑出血治疗指南[J].中国卒中杂志，2006，1（12）：895-896.

[4] 张锡纯.医学中参西录[M].石家庄：河北省科学技术出版社，2002：190.

[5] 唐宗海.血证论[M].上海：人民出版社，1977：86.

[6] 郑国庆.出血性中风急性期的治则治法阐发[J].中医药管理杂志，2007,15（5）：5.

[7] 黄培新，刘茂才.神经科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000，363.

[8] 娄永和.通腑泻热法在治疗出血性脑卒中中的应用[J].天津中医,1994,11(4):18-19.