维持性血液透析患者的血管钙化情况及危险因素分析

徐利鸳 刘 毅 吴秀娟 郑尘非

血管钙化是慢性肾脏病(CKD)，尤其是终末期肾脏病(ESRD)维持性血液透析(MHD)患者的一个常见并发症，是导致其心血管疾病(CVD)发生及死亡的重要危险因素［1，2］。有研究显示血管钙化程度越重，病死率越高，因此，血管钙化被认为是MHD患者心血管事件病死率及全因病死率的预测因子。目前临床上有多种检测血管钙化的方法，其中X线平片方法简便，易于普及，有大规模证据，被列入2005年K/DOQI指南用于评价CKD－5期患者血管钙化推荐方法［3］。本研究旨在通过拍摄骨盆和双手正位片观察MHD患者中小动脉的钙化情况，探讨其危险因素。

资料与方法

1．研究对象:选择在温州医学院附属第一医院血液透析中心长期维持性血液透析6个月及以上患者90例，其中男性47例，女性43例，除外感染、恶性肾脏肿瘤、急性心脑血管疾病及肝功能异常患者。所有患者均进行规律血液透析，每周2．5～4次，每次 4h，血流量 250～350ml/min，透析液流量500ml/min。透析液均为碳酸氢盐溶液，钙离子浓度1．4mmol/L，镁离子浓度0．5mmol/L。

2．研究方法:(1)临床资料:记录年龄、性别、身高、干体重、原发病、糖尿病病史等人口学资料，记录患者MHD时间(透析龄)、透析频率、最长透析间期24h尿量。计算体重指数，公式为:体重指数(kg/m2)=干体重(kg)/身高(m)2。记录患者近6个月来平均每日服用钙剂和活性维生素D(骨化三醇)剂量。

空腹抽取静脉血，用 HITACHI 7600－110自动生化分析仪检测血钙(Ca)、血磷(P)、碱性磷酸酶(ALP)等相关生化指标，氰化血红蛋白法(贝克曼库尔特 GEN－S)测定血红蛋白(Hb)，电化学发光法(罗氏E170)测定全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)，速率比浊法(贝克曼库尔特IMAGE 800)测定C反应蛋白(CRP)。计算校正血钙，公式为:校正血钙(mmol/L)=测定血钙(mmol/L)+［40－血白蛋白(g/L)］×0．025。计算钙磷乘积(mg2/dl2)=校正血钙(mg/dl)×血磷(mg/dl)。(2)肱动脉血压:静息15min，采用标准水银柱血压计测定患者右侧上肢肱动脉血压(所有患者均为左侧动静脉瘘)，间隔2min重复测量。分别测定患者连续1周内每次透析前及透析后的肱动脉血压，取均值。(3)血管钙化检测及积分的评定:使用飞利浦双板DR X线机对患者进行骨盆正位片、双手正位片X线检查，评价髂动脉、股动脉、桡动脉、手指动脉钙化情况。X线片血管钙化评分参照文献的标准:两条线将骨盆X线片分成4部分，水平线位于股骨头切面，垂直线位于脊柱位置;双手正位片共分为4部分，先以双手各作为一部分，再以掌骨上方做水平线进行分隔。共计8个部位，计数每个部位的钙化，有计为1，无计为0，最终钙化评分为0～8分。由有经验的两位放射科医师盲法阅片及评分［4］。

结 果

1．一般情况:90例MHD患者，平均年龄63．57±13．08 岁，平均体重指数 20．16 ±3．32kg/m2。其中男性47例，女性43例。糖尿病患者23例，非糖尿病患者67例。原发病因包括慢性肾小球肾炎36例，慢性小管间质性肾炎16例，高血压肾损害15例，糖尿病肾病12例，梗阻性肾病4例，多囊肾3例，乙肝相关性肾病1例，其他3例。

2．血管钙化情况及特点:90例MHD患者中60例(66．7%)存在不同程度、不同部位的血管钙化，其中中重度钙化(血管钙化评分≥3分)38例(42.2%)。相对于女性、60岁以下、非糖尿病、24h尿量≥200ml患者，男性、年龄≥60岁、糖尿病、最长透析间期24h尿量＜200ml患者的中重度血管钙化发生率高，其 OR=2．62，95%CI:1．10 ～6.24;OR=2．80，95%CI:1．13 ～ 6．91;OR=4．68，95%CI:1．68 ～13．02;OR=3．00，95%CI:1．16 ～ 8.07，P ＜0.05。与钙化评分＜3分患者相比，钙化评分≥3分患者每日服用钙剂剂量较高，校正血钙、钙磷乘积、血尿素氮水平高。具体见表1。Spearman秩相关分析结果显示，血管钙化评分与男性、年龄≥60岁、糖尿病、2级以上高血压、最长透析间期 24h尿量≥200ml、透析频率、校正血钙、血磷、钙磷乘积、碱性磷酸酶相关，P ＜0．05。

表1 维持性血液透析患者钙化的临床资料比较

3．血管钙化影响因素的Logistic回归分析:以血管钙化评分为因变量，性别、年龄、血压2级以上、糖尿病、24h尿量、透析频率、钙磷乘积、碱性磷酸酶等因素为自变量，多元Logistic回归分析结果显示，男性、年龄≥60岁、糖尿病、钙磷乘积、碱性磷酸酶是MHD患者发生血管钙化的相对危险因素。最长透析间期24h尿量≥200ml、透析频率与血管钙化呈负相关，即残余肾功能(RRF)丧失、透析频率低也是血管钙化的相对危险因素(表2)。

表2 维持性血液透析患者血管钙化影响因素的多元Logistic回归分析

讨 论

血管钙化普遍存在于慢性肾脏病，尤其是MHD患者。有研究表明54% ～100%(平均83%)的CKD－5期患者存在不同程度的血管钙化。Hujairi等［4，5］人通过骨盆和双手平片检测中小动脉的钙化情况，并为期3年随访发现，钙化≥3分患者病死率是＜3分患者的5倍。X线片方法可作为临床检测和评价血管钙化的简便而可靠的方法。本研究发现66．7%患者存在不同程度的血管钙化，42．2%存在中重度钙化，与既往研究相符。

老龄、男性、糖尿病是公认的MHD患者发生血管钙化的危险因素，在本研究中再次得到证实。除此之外，造成血管钙化高发生率的原因还有ESRD及MHD本身的因素，如钙磷代谢紊乱、骨代谢异常、残余肾功能(RRF)丧失、透析频率等。本研究中所有4例每周透析4次患者均未发现血管钙化，而所有8例每周透析2．5次患者均存在不同程度钙化，其中5例存在中重度血管钙化;Logistic回归显示透析频率与血管钙化呈负相关。提示增加透析频率可能减轻血管钙化程度。

ESRD患者普遍存在钙磷代谢紊乱，国内患者常服用含钙的磷结合剂以降低血磷水平，但同时也常导致血钙的升高。钙磷代谢紊乱，尤其高磷血症，可通过多种机制导致钙盐沉积，是引起血管钙化的重要原因［6］。本研究中钙磷乘积与血管钙化呈正相关，中重度钙化患者每日服用钙剂剂量、校正血钙水平高，提示在临床中应控制钙磷代谢紊乱，应用不含钙的磷结合剂，统筹控制血钙和血磷，避免顾此失彼。

众所周知，MHD患者同时存在骨代谢异常和血管钙化的矛盾。血管钙化的形成是发生在血管平滑肌的与骨形成相似的主动的调节过程，研究已发现许多骨化基因参与血管钙化的发生发展［7，8］。ALP常作为钙化的分子标志之一，本研究发现高水平的ALP与血管钙化的相关性也支持这一观点。改善骨质代谢，控制ALP水平是临床工作中减轻MHD患者血管钙化，减少肾性骨病发生的重要途径。

已有许多研究发现，RRF对于MHD患者的生存质量起着重要作用。Yip等［9］人证实ALP在血管平滑肌细胞钙化中起重要作用，最长透析间期24h尿量，本研究也证实，存留有一定的RRF患者较RRF丧失患者发生中重度血管钙化的危险性明显偏低。有效保护透析患者的RRF有助于减轻血管钙化的发生及其程度，也是我们临床工作的重要内容。

总之，血管钙化在MHD患者非常常见，X线片是临床评价血管钙化简便易行的方法。在血管钙化的诸多危险因素中，除不可控制因素外，纠正钙磷代谢紊乱，服用不含钙的磷结合剂，控制碱性磷酸酶水平，积极保护残余肾功能，增加透析频率等，有利于减轻维持性血液透析患者血管钙化程度，减少CVD等不良临床事件，是我们临床工作中的重要任务。

1 London GM，Marchais SJ，Guerin AP，et al．Arteriosclerosis，vascular calcification and cardiovascular disease in uremia［J］．Current Opinion in Nephrology and Hypertension，2005，14(6):538－542

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3 Adragao T，Pires A，Lucas C，et al．A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients［J］．Nephrol Dial Transplant，2004，19:1480 － 1488

4 Hujairi NM，Afzali B，Goldsmith DJ．Cardiac Calcification in renal patients:what we know and don't know［J］．Am JKidney Dis，2004，43(2):234－243

5 Li XW，Giachelli CM．Sodium－dependent phosphate cotransporters and vascular calcification［J］．Current Opinion in Nephrology and Hypertension，2007，16(4):325－328

6 Son BK，Kozaki K，Iijima K，et al．Statins protect human aortic smooth muscle cells from inorganic phosphate－induced calcification by restoring gas6 － axl survival pathway［J］．Circ Res，2006，98(8):1024－1031

7 Lyemere VP，Proudfoot D，Weissberg PL，et al．Vascular smooth muscle cell phenotypic plasticity and the regulation of vascular calcification［J］．J Intern Med，2006，260(3):192 － 210

8 吴秀娟，刘毅，孙文学，等．抑制性消减杂交方法筛选大鼠血管钙化相关基因的研究［J］．中华肾脏病杂志，2010，26(2):543－549

9 Yip CY，Chen JH，Zhao R，et al．Calcification by valve interstitial cells is regulated by the stiffness of the extracellular matrix［J］．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2009，29:936 －942