13例髋关节医疗事故的根本原因分析及对策研究

方邦荣，周琳，许苹，吴宏，梁庆宇

（1.第二军医大学研究生管理大队，200433；2.解放军第210医院，116021；3.第二军医大学卫勤系卫生事业管理教研室，200433；4.上海市卫生局卫生监督所，200031；5.上海市卫生局科教处，200040）

骨科由于其特殊的专业性与认知能力的局限性，手术难度高，具有很大的不可预见性，从而导致医疗事故频发。其中，髋关节疾病主要为多发伤、复合伤，伤情严重，病情多变，难以诊治，容易出现医疗事故争端。本文对我市以往13例髋关节事故做了描述性统计分析和多轴心原因分类方法的分析，旨在找出髋关节医疗事故发生的根本原因，提出行之有效的建议和意见。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我市卫生监督所1999－2009年发生的166例骨科医疗事故案例报告书，其中髋关节医疗事故13例，占全部骨科事故的7.83%。

1.2 研究方法

首先使用EXCEL2010数据库将髋关节医疗事故数据逐个录入，从序列分布变化和成分构成方面进行统计分析，得出被鉴定为医疗事故的等级和责任程度、医疗事故在各级医院的分布以及医疗事故责任人职称分布的基本情况。然后采用RCA中的多轴心分类方法对其进行深入分析。RCA的多轴心分类方法由美国医疗机构评审委员会（the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）开发［1］，可分为5个一级分类点（见表1），然后又可分成若干二级分类点，之后可以继续细分，以此类推，直至找到发生风险的根本原因分类点。5个一级分类点之间相互联系，彼此支持，形成一个交互网络（见图1）。

表1 五个一级分类点及其二级分类点

2 结果与分析

统计分析发现，7例为车祸所致多发伤严重创伤，伤情复杂易漏诊，占半数以上。事故主要集中在二级医院和三级医院，一级医院仅1例，其中二级医院为常发地点，占61.5%，反映出二级医疗机构和三级医疗机构之间存在着技术差距。所有事故的等级并不高，全部是三级和四级医疗事故，其中三级事故最多，占69.2%。在承担责任方面，医院承担的主要责任仍然占到53.8%，说明医院在事故上存在一定的过失，造成了不良的后果。所有髋关节事故中，副主任医师和主治医师发生事故的比例高，这是由于副主任医师和主治医师是医院的中坚力量，承担了主要的临床诊疗任务，但是阅历和经验不足，在实际操作技能和理论知识水平上也有所欠缺，易产生医疗事故争端。下面将通过RCA中的多轴心分类方法对案例进行深入分析。

图1 各初级分类点之间的影响

2.1 髋关节医疗事故的影响分布

表2可见，13例髋关节医疗事故的病例中有12例产生了不同程度的心理或生理影响和伤害，并且产生的伤害程度最低为中等程度。在生理影响上，严重伤害占46.2%，多为髋关节功能损害或障碍。其中有1例由于检查不全导致未发现新生儿先天性双侧髋关节异常，给孩子的生活带来极大影响。

2.2 髋关节医疗事故的类型分布

表3可见，髋关节医疗事故的类型集中在术前检查诊断的漏诊上，占46.2%。这是由于髋关节医疗事故的发生多与车祸有关，为突发性事故，所致伤为多发伤，患者伤情复杂多变，难以明确诊断，造成遗漏。另外，术中由于临床操作错误导致事故的病例也有4例，占30.8%。更有1例因不符合手术指征而导致死亡。死亡案例中，由于未考虑到该老年病人原有的帕金森病和贫血，手术指征存在不当过失行为，忽视了老年人的身体承受能力而导致患者死亡，最终引发医疗事故。还有1例因为缺乏对患者的康复指导，引起假体移动，从而直接导致了二次手术的发生。

表2 髋关节医疗事故的影响分布

2.3 髋关节医疗事故的原因分布

表4可见，医疗事故的原因主要来源于医生的过失，包括过于自信的过失和疏忽大意过失，医生的诊疗技术水平不足是发生医疗事故的最主要原因，占53.8%，主要表现为手术操作不当或不规范，漏诊，检诊过分依赖医技科室报告。例如出现了2例手术操作不当所引起的二进宫的病例，其中更有1例在二进宫时仍然操作不当导致手术复位不成功，最终导致患者长短腿和髋关节功能障碍。

表3 髋关节医疗事故的类型分布

表4 髋关节医疗事故的原因分布

3 讨论与建议

3.1 髋关节病人的特殊性

髋关节处于人体上下交界处，这个部位容易因外伤导致骨折，且伤情复杂，难以明确诊断，术后多留有功能障碍等后遗症。患者及其家属在骨折前后容易产生较大的思想落差，短时间内难以接受，对预后恢复的期望值高，当预后不理想，产生后遗症时，就容易发生医疗事故争端。这时医生对患者及家属良好的告知与沟通十分重要，既习以使病人及家属充分了解病情和可能发生的不良后果，让患者及家属有充分的心理准备，又能够有效减少医疗事故争端。

3.2 完善手术前后诊断流程，减少漏诊误诊发生

46.2 %髋关节医疗事故与诊断不明有关。由于髋关节案例多以急诊为主，故各级医疗机构要重视重点时段和重点环节骨科医疗质量管理，确保患者无论何时以何种方式就诊，均能得到及时全面的检查，尽量减少误诊漏诊的发生［2］。由于髋关节病人多为多发伤、复合伤，病情凶险，手术难度大，部分手术需要在手术过程中根据情况改变手术方案，因此医务人员要落实手术前后诊疗制度，完善流程，术前确诊阶段，骨科医师不能过分或完全依赖影像资料，应结合临床，注重病史的询问，仔细读片，提高读片水平，及时组织会诊［3］。

3.3 督促医生学习提高，提升诊疗技术水平

医疗技术水平缺陷是骨科事故高发的重要因素。针对骨科的高专业性，只有不断学习提高，才能应对骨科尤其是髋关节病人的各种突发情况。医院要加强对骨科医务人员的业务培训，加强“三基、三严”培训考核，练好基本功［4］，不断提升自身的业务技术水平。科室内要经常组织医生对疑难病进行讨论，以进一步提高技术水平，避免出现手术操作不当而引起二进宫。由于髋关节事故的高发性，要求医生更好掌握手术适应症，以免造成难以挽回的后果。

3.4 加强骨科诊疗常规和告知制度的规范化建设

无规矩不成方圆，医院诊疗操作常规是在总结以往科学和技术成果的基础上对医疗过程的定义和所应用技术的规范和指南，具有技术性、规定性和可操作性［5］。医务人员在医疗活动中要严格按照诊疗常规行医，尤其注意告知制度的落实，它是医生让病人及其家属了解病情，降低期望值的关键环节，也是医务人员自我保护的手段。

3.5 严格做好病史采集和病历书写工作

病历反映了疾病诊治的全过程，是记录医疗活动的重要文书，一旦发生医疗事故争议，是判定医疗事故及责任程度的重要衡量依据。13例髋关节事故中分别出现了病史采集不全和病历记录不及时的情况，这对事故的等级和责任程度的判定造成了极大的影响。《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》均要求医疗机构的举证责任。病历作为原始资料，记录了病人的病情发展及诊治过程。病历不仅是医疗事故鉴定中的重要文书，更是医疗诉讼中的重要依据［6］。在医院的学术交流以及科内讨论中，完整的病例对于经验教训的总结和归纳也十分重要。

3.6 本研究的局限性

本研究主要对髋关节的医疗事故进行RCA原因分析，总例数偏少，且在原因的划分上难免存在偏颇。因此，本研究具有一定的局限性。

［1］Chang A，Schyve PM，Croteau RJ，et al.The JCAHO patient safety event taxonomy：a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events［J］.International Journal for Quality in Health Care，2005，17（2）：95－105.

［2］李铁红，叶敏.成都地区181例骨科医疗事故鉴定案例分析［J］.中国卫生事业管理，2011（9）：675－676.

［3］陈权，谭鸣.116例骨科医疗事故技术鉴定案例的综合分析［J］.上海医学，2010，33（4）：391－392.

［4］金顺爱.骨科医疗事故技术鉴定案例分析［J］.中华医院管理杂志，2007，23（12）：831－832.

［5］杨波，杨兰馥，董迎新.上海市65例骨科医疗事故分析［J］.中国医院管理，2005，25（8）：39－41.

［6］刘鑫，刘爱民.病历等文书作为证据使用存在的问题［M］.北京：华夏出版社，2002：90－100.