靶控输注瑞芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察

刘立鹏 徐静 刘颖

腹腔镜胆囊切除术(LC)有创伤少、术时短、术后痛苦轻、恢复快等优点，已在临床广泛开展[1]。但因CO2气腹致腹内压(IAP)增高，使膈肌平行抬高，胸腔容积缩小，肺的顺应性下降，功能残气量减少，气道压力升高，最终影响患者的血流动力学，所以临床中通常首选气管插管全身麻醉[2]。笔者所在地区为胆囊疾病高发地区，现从笔者所在医院所开展的数百例腹腔镜手术患者中，抽取40例以靶控输注瑞芬太尼全凭静脉麻醉的患者，探讨TCI瑞芬太尼麻醉方法的安全性和有效性，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期行LC术的患者40例，男28例，女12例，年龄24～72岁，无严重心、肺、肝、肾及中枢神经系统疾病，无高血压病史，行靶控输注瑞芬太尼全凭静脉麻醉。术前用药采用阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g 肌肉注射。

1.2 麻醉方法 设定诱导时瑞芬太尼血浆靶浓度6 ng/ml，术中维持输注速率0.02～0.2 μg/(kg·min)。异丙酚靶浓度为4 μg/ml，术中维持靶浓度为3～3.5 μg/ml，静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，经口腔气管插管，依据血流动力学指标进行调节，同时用维库溴铵0.04 mg/(kg·h)，维持肌松。手术结束前30 min 停用维库溴铵，术毕停用瑞芬太尼和异丙酚，并给予曲马多100 mg和昂丹西酮8 mg镇痛止吐。患者术终均未用拮抗药。分别记录麻醉诱导前、诱导时、气管插管后即刻、CO2气腹后(每10 min测得的均值)、头高足低位(rT位)后、术毕拔管时的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2和麻醉时间、手术时间、苏醒时间，伤口疼痛程度，术后24 h随访伤口疼痛、恶心、呕吐、头痛、术中知晓及满意度。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以()表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

整个手术过程SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、与术前差异无统计学意义(P>0.05)，PIP气腹后明显升高(P<0.01)，SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。本组40例腹腔镜胆囊切除术(LC)，手术时间最长90 min，最短20 min，平均48.6 min；术后拔气管导管时间最长15 min，最短3 min，平均8.4 min。40例患者均于术后6 h下床活动，48 h内恢复胃肠蠕动功能，术后24～48 h肛门排气。术后随访发生伤口疼痛者8例，恶心呕吐者2例，都为轻度呕吐，头痛1例，术中知晓0例，满意度100%。见表1。

表1 血流动力学()

表1 血流动力学()

指标 诱导前 诱导后 完成插管时CO2气腹后 rT位后 术毕拔管SBP(kPa)17.6±2.2 15.8±2.1 19.2±2.7 18.5±1.8 18.2±2.1 18.6±1.8 DBP(kPa)10.3±1.4 8.2±2.2 11.1±2.3 10.5±2.3 11.2±1.0 10.4±1.7 MAP(kPa)13.2±1.8 10.6±2.4 13.5±2.2 13.2±2.2 13.3±1.5 13.1±1.6 HR(次 /min)74.4±4.6 70.5±5.3 79.4±6.3 70.1±7.2 70.0±7.5 80.0±6.5 SpO2(%) 97.2±1.5 98.1±1.3 98.4±1.6 98.2±1.2 97.8±1.8 97.7±2.0

3 讨论

瑞芬太尼为u受体激动药，具有镇痛效果好、作用时间短和可控性好等优点。并已证实瑞芬太尼(Remifentanil)时-量相关半衰期不受输注时间长短影响[3-4]。瑞芬太尼的这些优点正适合腹腔镜胆囊切除术这种短小手术。腹腔镜胆囊切除术术中CO2气腹及rT体位会影响循环功能，使血流动力学发生变化[5]，由于以上原因LC对麻醉的要求也就较高，如合适的麻醉和肌松，控制膈肌抽动，保证呼吸和循环平稳，术中镇痛效果好，术后又要求苏醒快而完全，能早期活动并尽早出院等[6]。通过以上分析可以看出，TCI瑞芬太尼麻醉方法是非常适用于LC手术的。首先从麻醉诱导上看，虽然诱导后血压和心率都有所下降，但经过插管及手术刺激血压都高于诱导前，心率仅仅稍低于诱导前。虽说瑞芬太尼对循环系统有降低心率、血压和心输出量，但只要控制好剂量是可以避免的。其次从瑞芬太尼的术中镇痛效果看，分析表1，从诱导后到术毕拔管，血压、心率都没有太多变化，镇痛效果好[7]。再次从苏醒时间上看，使用瑞芬太尼静脉麻醉苏醒迅速，拔管时间早，定向力恢复快，这是其他麻醉镇痛药不可比拟的。同时腹腔镜胆囊切除术的术后恶心、呕吐的发生率高，瑞芬太尼也有恶心、呕吐的副作用，所以在术毕时给予昂丹西酮止吐。另外在麻醉过程中一直应用异丙酚，异丙酚除具有起效快、时效短和苏醒迅速而完全等特点外，还具有独特抗呕吐作用[8]，这就降低术后恶心、呕吐的发生率，保留了瑞芬太尼麻醉的优点。通过对其诱导前、诱导时、气管插管时，CO2气腹完毕时等心率(HR)、血压(SBP、DBP)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)及苏醒时间及术后伤口疼痛、恶心、呕吐、头痛、术中知晓及满意度等监测结果的分析可以看出，TCI瑞芬太尼全凭静脉麻醉方法用于LC术，麻醉诱导更加平稳，术中血流动力学稳定，术后患者苏醒迅速，苏醒质量高，无术后呼吸抑制问题，更安全可靠。

综上所述，对于LC这种时间较短的手术来说，TCI瑞芬太尼全凭静脉麻醉方法可以更好地抑制应激，维持血流动力学稳定，使麻醉更为平稳，术中镇痛效果好，可控性强，苏醒更为迅速，使麻醉风险降低。但由于瑞芬太尼持续输注半衰期短，术毕停药后血浆浓度很快下降，患者很快就会感到疼痛，在以上40例患者中，即使已应用了曲马多100 mg镇痛，还有8例术后疼痛者。所以术后镇痛要跟上，同时可根据患者的特异给予增加镇痛剂量。TCI瑞芬太尼麻醉方法对于短小的微创手术来说，具有麻醉安全、有效、作用迅速、苏醒快等优点，可以提高麻醉工作的效率和安全性，与其他的麻醉镇痛药相比具有广泛的应用性。

[1]郭柳然，程秀前，郭亮.腹腔镜胆囊切除术1006例临床体会[J].中国医药科学，2011，1(7)：76-78.

[2]Carry P Y，Gallet D，Francois Y，et al.Respiratory mechanics during Laparoscopic Cholecystectomy：the effects of the abdominal Wall lift[J].Anesth Analg，1998，87(1)：1393-1397.

[3]赵高峰，张兴安，吴群林，等.靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或芬太尼全凭静脉麻醉[J].广东医学院，2004，25(7)：765-767.

[4]Westmoreland C L，Hoke J F，Selel P S，et al.Pharmacokinetics of Remifentanil (GI87084B) and its major metabolite(GI90291) in patients undergoing elective inpatient surgery[J].Anesthesiology，1993，79(5)：893-898.

[5]魏辉明.腹腔镜胆囊切除术中血流动力学变化及监测[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17(2)∶104-105.

[6]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：798.

[7]俞丽君.腹腔镜胆囊切除术后舒芬太尼用于腹腔内镇痛效果的观察[J].中国现代医生，2010，48(32)：92-93.

[8]Borgeat A，Wilder Smith O H，SaiahM，et al.Subhypnotic doses of Propofol possess direct antiemetic properties[J].Anesth Analg，1992，74(4)∶539.