中性粒细胞减少患者的感染预防及护理

罗明霞 刘文刚 杨静 朱趁红

当前，医院感染已经成为一个重要的公共卫生问题，是当代临床医学、预防医学和医院管理学的一大课题。特别是近些年以来，随着医院新技术新疗法的实施，更增加了医院感染的机会，而血液病房由于其特殊的患者群体，患者大多接受抗肿瘤化疗、造血干细胞移植等，常处在持续中性粒细胞减少的状态，部分患者因原发疾病的因素以及大量使用肾上腺皮质激素，机体免疫力差，加上各种侵入性监测的实施及介入治疗等，使血液科持续中性粒细胞减少患者感染率明显比一般病房要高，成为严重威胁患者生命的重要因素之一。自2008年后，笔者所在医院通过加强感染预防、强化护理管理，以期降低感染率。现对患者资料进行系统回顾，总结预防控制和护理管理对策，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院2008-2010年入住血液科1450例患者中，出现中性粒细胞减少的患者616例，其中男330例，女286例，年龄15～78岁，中位年龄29岁。原发疾病包括急性髓性白血病190例，急性淋巴细胞白血病163例，多发性骨髓瘤36例，骨髓增生异常综合症102例，再生障碍性贫血87例，淋巴瘤38例。其中337例中性粒细胞绝对数<1.0×109/L，279例中性粒细胞绝对数<0.5×109/L。合并多脏器衰竭23例，低蛋白血症32例，持续中性粒细胞降低期间接受腹部手术4例。

1.2 感染诊断标准 依据卫生部2001年颁布的医院感染诊断标准执行。对住院期间合并感染的616例患者逐项填写感染综合信息调查表，并进行分析。

1.3 感染预防及护理措施

1.3.1 交叉感染的控制 对于中性粒细胞绝对数<0.5×109/L超过7 d的患者，安排入住层流病床，已发生感染的患者，立即与未发生感染的患者分病房隔离。气管插管留置时间比较长，经气管插管抽吸痰液，由术者操作带入污染源而致肺炎的机会较高，而气管切开、吸痰或雾化吸入治疗时，医源性感染的机会更多，应该严格消毒。术者戴口罩、帽子和消毒手套，用一次性吸痰管。应用完全密闭式或经人工呼吸机导管抽吸气管内痰液的装置，可减少交叉感染。血液病化疗过程中的各个环节均有感染病原微生物的可能，有时无法判断从何环节受到感染，因此，医务人员应该高度加强无菌观念，严格执行消毒隔离、无菌操作制度，杜绝污染源。

1.3.2 环境污染的控制 血液病区病房环境安静，阳光充足，和外界相对隔离。一般病室设床位2～3张，床和床之间用屏障分隔开，每个房间设置空气净化器或定期应用空气消毒器进行房间空气净化处理。墙、柜、床定时使用消毒液擦拭，病室每天用紫外线消毒空气2次，1 h/次。严格限制进入病房的非医疗人员。重点房间配制无菌层流病床及室内专用拖鞋。医护人员衣帽和口罩整齐，无菌操作前，坚持洗手，严格执行无菌操作技术。在处理不同患者或直接接触同一患者不同部位前后，必须认真洗手。加强医疗废弃物的管理，健全本科室的各项制度，如医疗废物安全处置管理制度，医用废物分类收集、分类装置、分类标示以及工作人员工作中对医用废弃物处置的职责和工作制度，医疗废物交接登记制度等，将医疗废弃物的管理纳入科室感染控制质量管理范畴。

1.3.3 积极预防口腔、肛周及呼吸道感染 在患者耐受情况下，鼓励做胸式呼吸，训练(示范)每日至少4～6次，做深呼吸运动，增加肺活量，每次做10次，2～3次/d，训练强度由小到大，运动后心率<120次/min，不感到心慌、气短和疲劳为限；练习有效咳嗽排痰：(1)缓慢深吸气，以打开气道，使肺部膨胀；(2)憋气，以建立胸部和腹部的压力；(3)压迫腹腔，使腹肌收缩紧张；(4)咳嗽，此时胸内压达到高峰，打开声门，使气流快速冲出。

1.3.4 重视营养 对原发病危重的患者以及营养低下的患者，积极采取必要的营养支持，包括肠内营养以及肠外营养，根据患者身体情况来定，促进身体康复；对患者病情应采取早评估、早预防、早发现、早处理的“四早”方式进行处理。

1.3.5 加强心理护理 白血病化疗后，患者体质虚弱，持续中性粒细胞减少，几乎都有情绪不稳定，尤其是化疗相关副作用明显时。护理人员应加强心理疏导，耐心劝解，给予鼓励，帮助其克服恐惧、烦躁心理，并正确引导家属积极参与解释工作，关心体贴患者，使患者充分感受到家人的爱，乐观向上，树立战胜疾病的信心[1]。

1.4 统计学处理 采取SPSS 13.0软件行统计学分析，计数资料采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组616例中性粒细胞减少患者中，感染297例，中性粒细胞减少患者感染率42.5%，同期血液科总住院人数为1450例，总感染率为20.5%，感染归因死亡率为7.3%。与2008年以前的资料回顾性对比，本组中性粒细胞减少患者感染率及感染归因死亡率显著下降，详见表1。

表1 血液科不同时期感染率与感染归因死亡率

2.2 综合评价2008-2011年期间，不同病种感染率差异有统计学意义，详见表2。这些差异可能与疾病本身的凶险程度、患者自身的免疫状况及相关治疗所导致的持续中性粒细胞减少时间有关。

表2 2008-2011年间持续中性粒细胞减少患者不同病种感染率

3 讨论

由于恶性血液病导致白细胞质和量的异常，加之化疗进一步降低患者的免疫力，抑制骨髓造血，持续中性粒细胞减少是血液系统疾病的常见并发症，同时又因多种侵入性操作，附加更多感染机会，使此类患者感染率及相关病死率均明显高于其他内科疾病患者[1]。有文献报道，感染率高达41%，严重影响了治疗效果，成为导致患者死亡的重要原因之一[2]。血液科持续中性粒细胞减少患者是医院感染的易感人群，只有全面综合性预防与重点性预防结合起来，采取有效防治措施，医院感染才会得到有效控制，从而提高血液病尤其是恶性血液病的缓解率，延长患者的生存期。

在实际工作中，从加强感染预防、强化护理管理入手，充分认识不同类型恶性血液病罹患感染的特殊宿主因素，采取感染与非感染患者之间隔离、病区物品及污染污物管理、患者营养状况的管理以及口腔肛周与呼吸道的感染预防、加强心理护理等方法，尽量将感染率降低。结果证明，加强预防及强化护理管理后，总感染率由23.6%降低为20.5%，其中中性粒细胞减少患者感染率和感染归因死亡率明显降低，二者回顾性比较差异具有统计学意义。感染归因死亡率的降低可能说明两方面问题，即发生重症感染的病例减少及感染直接引起的死亡病例减少。

对于血液科持续中性粒细胞减少患者，除常规给予粒细胞集落刺激因子，升高白细胞，缩短骨髓抑制期，降低感染发生的可能性外，从护理学角度看，还要积极寻找预防感染的措施，以保证治疗顺利进行[3]。通过以上两组对比分析发现，尽早积极采取一系列预防感染的护理干预措施，能有效降低持续中性粒细胞减少患者继发感染率，以下几点尤为重要：(1)重视个性化心理护理，把心理干预纳入护理常规，及时缓解或消除患者负面情绪，保持良好的精神状态，增强信心，积极配合治疗；通过健康宣教，使患者对疾病有一个正确全面的认识，明确配合治疗的意义，了解持续中性粒细胞减少患者继发感染相关因素及预防治疗方法，提高其治疗依从性；(2)强化病区护理管理，各种操作规范化；(3)化疗前，即对患者实施各项防护措施，全方位减少患者接触病原菌的机会，进而预防感染发生；(4)特别注意口腔、肛周、呼吸道感染的预防。

[1]张士华，马新娟.血液病护理[M].天津：天津科学技术出版社，2003：151-165.

[2]胡龙华，王文丁，贾坤如，等.血液病患者医院感染与白细胞数关系的研究[J].中华医院感染学杂志，2002，12(3)：191-192.

[3]侯英华.急性白血病化疗期间院内感染分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2007，13(7)：30.