超声心动图在介入封堵房缺术中的应用

岳庆雄 刘佳 周瑜

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)为一种常见的先天性心脏病，近年随着心血管介入治疗的快速发展，大部分ASD患者可以通过介入封堵达到治愈的目的。本文回顾分析笔者所在医院从2007年8月-2011年9月经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)与经食道超声心动图(transoesophageal echocardiography，TEE)引导下介入封堵治疗的52例ASD患者临床资料，旨在探讨超声心动图在ASD介入封堵术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年8月-2011年9月52例笔者所在医院介入封堵治疗的ASD患者，其中男19例，女33例，年龄16～61岁，平均(39.06±12.21)岁。根据是否行TEE将患者分为两组，A组30例仅使用TTE术前检查，术中引导监测，B组22例为TTE和TEE术前检查，TEE术中引导监测。

1.2 仪器设备 飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪，经胸探头，频率1～5 MHz。飞利浦HP5500彩色多普勒超声诊断仪，多平面食道探头，频率4～10 MHz。

1.3 方法 52例患者术前常规TTE检查，扫查胸骨旁四腔心切面、大动脉短轴切面、剑下双房上下腔静脉切面，测量并记录ASD直径及缺损各残缘径。B组22例因TTE剑下切面显示困难或房缺残缘较薄、较短，选用TEE检查，通过各切面观察房间隔，并测量ASD直径及各残缘径。

在导管室，局麻下穿刺右股静脉置入鞘管，选用北京华医圣杰公司生产的国产封堵器。A组根据TTE测值、B组根据TEE测值指导选择封堵器型号。超声心动图及X线实时监测下引导放置封堵器，TTE及TEE通过四腔心切面、大动脉短轴切面、双房上下腔静脉切面，实时引导封堵器推送鞘管，经ASD进入左房，指导释放左房侧伞；确定左房侧伞位于左房并平行于房间隔时，引导推送鞘管回撤，使左房侧伞贴近ASD左房面，同时释出封堵器腰部；推送鞘管回撤至右房，释出右房侧伞封紧ASD。反复推送、牵拉牵引导丝，检查封堵器牢固性。在确定封堵器位置稳定、塑性良好、周围结构功能不受影响、无明显残余分流后，指导释放封堵器，撤除推送鞘管。释放封堵器后，即刻TTE及TEE各切面观察封堵效果。图1为TTE引导下释放封堵器后，封堵器位置稳定、塑形良好。

图1 TTE心尖四腔心切面示封堵器释放(箭头所示为封堵器)

术后48 h、1、3、6个月常规复查TTE，观察封堵器位置、对周边结构影响、残余分流、心包积液、术后并发症等，测量心腔大小、肺动脉压和心功能变化。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，计量资料以()表示，应用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

52例ASD患者应用TTE及TEE检查确诊、选择封堵器型号、术中引导监测。A组30例患者在TTE引导下29例封堵成功，成功率96.67%。其中27例一次性封堵成功；2例因选用封堵器型号偏小，术中更换大一号封堵器而获成功；1例因下腔静脉残缘菲薄难以支撑封堵器，固定欠佳，后改为外科修补术，修补成功。术后2例出现少量分流。B组22例患者在TEE引导下21例封堵成功，成功率95.45%。其中1例为两处缺损，放置两枚封堵器封堵成功；2例因房间隔瘤边缘松弛，在TEE引导下反复尝试，最后更换大一号封堵器而获成功；1例因ASD过大，下腔静脉残缘过小，术中尝试放置封堵器未获成功，后改为外科修补，修补成功。术后1例出现少量分流。A组30例ASD直径3～ 27 mm，平均(18.25±6.44)mm，选用封堵器大小8～36 mm，平均(22.34±6.79)mm；B组22例ASD直径4～36 mm，平均(20.87±8.16)mm，选用封堵器大小8～40 mm，平均(25.82±8.72)mm。A组ASD直径小于B组，二者差异无统计学意义，选用的封堵器也是A组小于B组，二者差异无统计学意义。A、B两组ASD直径与其选择的封堵器大小相关性均良好，A组r=0.912，B组r=0.989，B组优于A组。见表1。

表1 A组、B组房缺大小、封堵结果比较

3 讨论

房间隔缺损的介入封堵术需超声心动图术前选择病例、术中指导选择封堵器型号、术中引导监测及释放封堵器、术后即刻评价封堵效果。2001年前，国内外报道ASD介入封堵均需在TEE引导下进行[1-3]。TEE无胸廓和肺组织干扰，可清楚观察ASD及其周边结构，尤其对于多孔房缺，TEE比TTE更具有优势[4]。但因TEE引导过程中探头需置入食管内，患者在清醒状态下较痛苦，部分患者难以接受。近年来，有学者报道，用TTE代替TEE引导ASD介入封堵[5]。

应用超声心动图引导介入封堵房缺术成功的关键在于对病例的筛选。首先是确定ASD大小，TTE检查需多切面连续扫查，通过各切面找出ASD最大径。对于剑下双房上下腔静脉切面显示不清者，TEE能清晰显示并确定ASD大小，术中也应使用TEE引导。本组应用TTE引导的30例患者，各切面均清晰显示，ASD最大径≤30 mm，平均(18.25±6.44)mm，均封堵成功。临床常用的国产封堵器最大直径为42 mm，介入封堵治疗一般宜选择ASD最大径<36 mm，而>36 mm的病例封堵治疗的风险是封堵器脱落引起相应的并发症。为避免风险，本组对于30 mm以上的ASD均采用TEE引导。其次是确定ASD各残缘情况，TTE检查时须清晰显示ASD各残缘长短、软硬状况，准确测量残缘径。通常认为，ASD残缘径≥5 mm是封堵治疗成功的保障，但临床实践中，主动脉根部缘不足或缺乏较为常见，这并非介入治疗的禁忌证。上腔静脉缘、下腔静脉缘、二尖瓣根缘、后上房顶缘除必须≥5 mm，其厚度、回声及活动度也是保证封堵成功的关键。对于残缘较薄、回声较弱、部分左右摆动者以及TTE显示残缘不清而致不能准确测量残缘径者，本组均选择TEE引导。TEE引导的1例失败病例，术前TTE显示ASD最大径34 mm，下腔静脉残缘为5 mm，而TEE下显示下腔静脉残缘有一部分软缘，因此，将最大径测量至较厚、较硬处，TEE结果显示，ASD最大径36 mm，下腔静脉残缘3 mm，尝试放置42号封堵器未成功。改为常规外科修补术，术中探查，下腔静脉残缘部分软缘极薄，不适于固定封堵伞。除ASD大小和残缘情况外，一些特殊病例也选择TEE下引导。1例术前TTE显示为双孔ASD，小孔约5 mm，大孔约12 mm，但孔间距显示不清。在TEE下，清晰显示孔间距为6 mm，分别放置8号和16号伞获得成功。对于双孔ASD，如孔间距过小，可单独放置大伞遮盖双孔；孔间距较大者，须先放置小伞，再放置大伞盖住部分小伞，介入术中必须精确引导导丝先穿入小孔。对于孔间距的判断、引导导丝进入小孔，TEE明显优于TTE。2例合并房间隔膨出瘤，TEE下显示边缘较软、封堵器放置后位置不能固定，经反复尝试、更换大号后封堵成功。文献[6]报道，ASD并膨出瘤封堵时，宜选择直径偏大的封堵器尽量夹闭整个瘤体，重建房间隔形态，使封堵器与房间隔平行，以避免封堵器边缘将房间隔磨破。本研究中，B组患者为TTE显示不清或ASD较大、边缘较软以及合并房间隔膨出瘤等特殊病例，在TEE下，房间隔、缺损大小及各残缘情况都能清晰显示，为手术的成功提供了保证。

临床工作中，根据TTE或TEE测量ASD最大直径选择封堵器型号。TTE下显示缺损周边均为硬缘，选择封堵器一般较ASD最大径成人加4～6 mm，儿童加2～4 mm，若TTE显示ASD周边为软缘，则在TEE下测量，ASD最大径包含软缘范围，再加上4～6 mm选择封堵器。TTE和TEE检测ASD最大径在30 mm以上者，封堵器可能加到8～ 10 mm[7]。对于伴右房、右室增大，或ASD边缘较短病例，封堵器的型号还应偏大些。本研究中，A组TTE下测量ASD最大径、B组TEE下测量ASD最大径与实际用封堵器大小均相关性良好。

总之，在房缺介入封堵术中，应用TTE方便、快捷、无痛苦，较普及，对于合适的病例，仅TTE即可引导完成，对于TTE切面显示不清、部分残缘较软及特殊病例，TEE则是保证手术成功的关键。

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[4]侯传举，崔春凤，卢迪，等.多发房间隔缺损经胸超声心动图与经食管超声心动图对比研究[J].中国超声医学杂志，2010，26(1)：42-45.

[5]温朝阳，李越，王广义，等.经胸超声心动图代替经食道超声心动图引导房间隔缺损封堵术[J].中国超声医学杂志，2003，19(6)：427-430.

[6]孙泽琳，谢启应，杨天仑，等.经胸超声指导房间隔瘤并继发孔型房间隔缺损的介入封堵[J].中南大学学报(医学版)，2008，33(8)：755-759.

[7]朱鲜阳.常见先天性心脏病介入治疗操作手册[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2011：35-37.