腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防及处理

郭德洋

腹腔镜胆囊切除术手术切口小、并发症少、患者易恢复，是治疗胆囊疾病的主要手段之一，现已在临床得到广泛应用［1］。但是腹腔镜胆囊切除术若出现胆囊动脉损伤出血处理也较开腹手术更为困难，许多患者因此而转为开腹手术。我院自2010年3月至2011年10月共有178例患者行腹腔镜胆囊切除术，其中出现胆囊动脉出血的患者有29例。现将我院胆囊动脉出血的预防方法和处理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月至2011年10月行腹腔镜胆囊切除术的患者共178例，其中男97例，女61例，年龄在30～68岁之间，平均49.8岁。手术过程或手术后出现胆囊动脉出血的患者共有29例，其中男21例，女8例，平均年龄52.2岁。其中胆囊动脉主干出血2例，胆囊动脉分支出血8例，Calot血管出血19例。

1.2 方法 腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血坚持预防为主，其常见胆囊动脉出血原因、部位及处理方法见表1。

表1 腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血原因、部位及处理方法

2 结果

我院收治的178例腹腔镜胆囊切除术患者中有29例发生胆囊动脉出血，发生率为16.3%。所有出血病例经有效处理均得到控制，没有患者因出血量大、得不到控制而转为开腹手术，所有患者均痊愈出院，术后未发生继发性出血及膈下感染，无胆管损伤。

3 讨论

胆囊动脉出血是腹腔镜胆囊切除术的主要并发症。导致胆囊出血的常见原因为胆囊动脉与Calot三角、胆囊颈管的关系相对恒定又有较多变异，造成腹腔镜胆囊切除术中无法确定胆囊动脉的位置［2］。另一个常见原因为夹闭动脉的钛夹不牢固，发生脱落、断裂而致出血。胆囊出血的处理原则为先处理胆囊管后处理胆囊动脉，但是对于一些少见的动脉变异现象要特别注意，防止出现大出血。

胆囊动脉出血应以预防为主。手术中对Calot三角区的任何操作都应小心谨慎，先仔细辨认胆管壶腹部和肝十二指肠韧带，对肝外胆管的大体走形做到心中有数，然后再进行小心分离。分离时尽量敞开三角区，采用钝性分离，先切开胆囊前三角腹膜，后切开胆囊后三角腹膜，在靠近胆囊颈的部位解剖胆囊管，在三角区内寻找胆囊动脉［3］。一般胆囊动脉多位于胆囊淋巴结下方。解剖时电凝钩的使用一定要掌握方法和技巧。在钩起组织前一定要能够透过组织看到电凝钩，一次钩起组织不要过多，必要时可分层分次电凝。电凝Calot血管时，要首先确认电凝钩钩背没有触碰周围组织，然后进行多次短暂电凝，电凝钩滑向胆囊管方向，紧贴胆囊管切断Calot血管。明确胆囊动脉后要尽量在靠近胆囊壁的位置电凝后用剪刀切断胆囊动脉，以便胆囊动脉的保留足够长，然后用钛夹夹闭胆囊动脉。使用钛夹时一定要提前做好检查，防止出现钛夹损坏、断裂、变形等现象，钛夹夹闭一定要牢固以防滑脱。对于怀疑与胆囊管并行或在胆囊管周围的胆囊动脉，要先用带扣的长夹夹闭胆囊管，然后缓慢剪短。若发生胆囊动脉出血，应在原有带扣长夹的上方或下方再夹一个夹，如果出血仍为改善，可用电凝止血。与胆囊管紧密相连的胆囊动脉不必强行分离，可一并夹闭。

手术中一旦出现胆囊动脉出血，不要慌张，要沉着冷静，积极应对。胆囊动脉主干及其分支的出血争取在3s内控制出血。术者用左手的钳子夹住止血点，然后用无菌纱布吸净出血，轻轻松开钳子，调整钳子的位置以使其只夹住喷血处。观察胆总管是否受损，若未受损立即用钛夹夹住胆囊动脉。若3s内未能及时止血，手术野往往很快被血液淹没，这是可放松胆囊牵引，用胆囊或无菌纱布压迫出血处，压迫时间最好大于10 min，对于较难止住的出血，压迫时间可更长一些［4］。出血减轻后找准出血胆囊动脉以钛夹夹闭。也可对出血部位多次短暂电凝止血，但前提是必须保证不会损伤周围胆管。切记不要盲目电凝止血或上钛夹，电凝深度不要过深，术者一定要在看清组织结构的前提下进行电凝。若手术中出血不易止住，出血量较大或对组织结构分辨不清时应立即转为开腹手术。Calot血管因为非常靠近胆囊管和胆总管，因此出血时不宜采用电凝，因为电凝易损伤胆囊管和胆总管，一般多采用钛夹夹闭胆囊管止血。

总之，腹腔镜胆囊切除术手术过程中，应坚持预防为主，手术中应明确解剖结构和解剖部位，仔细辨别胆囊动脉的位置和走形，分离时要胆大心细，熟练掌握电凝钩的使用方法和技巧，电凝时要先看清组织结构再操作。一旦出现胆囊出血，要针对不同的出血部位和出血量采取不同的处理措施。只要处理措施得当，大部分胆囊动脉出血都能够在腹腔镜下得到控制。若无法控制的出血应立即果断进行开腹手术，以免出血量过大影响患者的生命安全。

［1］李清华.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防及处理.中国实用医药，2011，6(8):110-111.

［2］董有生，王健.预防腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血.中国社区医师:医学专业，2009，(13):33-33.

［3］刘志坚，段永辉.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理.中国实用外科杂志，2006，26(5):380-380.

［4］宋炎阳.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的原因及防治.实用医技杂志，2008，15(24):3232-3233.