应用HPV和液基细胞筛查内蒙古杭锦旗宫颈病变的研究

段仙芝 张瑞清 田 晶 张 洵

(1.首都医科大学附属北京同仁医院妇产科，北京100730;2.内蒙古自治区医院妇产科，内蒙古呼和浩特010017;3.内蒙古医学院2009级妇产科硕士研究生，内蒙古呼和浩特，010050 4.中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所 ，北京100021)

子宫颈癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，在女性肿瘤发病率中居第二位。虽然在过去的20年中，中国子宫颈癌死亡率已经从14.6/10万下降到了4.3/10万〔1〕，但是在一些医疗服务水平低下，没有开展子宫颈癌筛查的农村地区，其死亡率仍然居高不下。以内蒙古少数民族地区为例，在70年代和90年代分别进行2次死亡回顾调查，内蒙古地区宫颈癌死亡率分别高达14.4/10万和7.6/10万，并且地区分布不平衡，鄂尔多斯地区2次标化死亡率分别高达28.92/10万和11.42∕10万。高危性人乳头瘤病毒杂交捕获法Ⅱ(HC－Ⅱ)是目前国际唯一获得美国FDA认证的HPV检测方法，得到世界范围的认可。TCT也是目前临床普遍采用的宫颈癌前病变及宫颈癌的主要筛查手段。TCT与HC－Ⅱ联合检测互为补充，符合率高，以便对患者发生宫颈高度癌前病变的风险作出恰当的评估，从而尽可能避免漏诊〔2〕。本项目是北京同仁医院与中国医学科学院肿瘤研究所、内蒙古自治区医院合作，在内蒙古鄂尔多斯杭锦旗(蒙古族人口占50%以上)做筛查，主要目的是通过此项检查手段对资源有限地区符合筛查条件的妇女进行妇科检查和实验室检查，指导检查结果异常的妇女进行转诊和治疗;探索内蒙古鄂尔多斯杭锦旗近年来宫颈癌发病情况，并进一步提高当地老百姓防范意识，健康理念。

1 资料与方法

1.1 研究对象:2010年3月24日－30日在鄂尔多斯杭锦旗政府的大力支持下，由当地妇幼保健院组织当地有户籍的蒙古族占50%常住妇女2013人次，年龄最小25岁，最大65 岁，中位年龄40.54 ±9.24 岁，孕次(2.5 ±1.8)。所有的病例无宫颈锥切和子宫全切除史，从未进行过TCT、HPV检测及阴道镜等检查者。

1.2 方法:标本采集:所有病例先使用美国新柏氏液基细胞学专用刷插入宫颈外口，顺时针或逆时针旋转5～10周，取宫颈脱落细胞，将收集的细胞洗入Thin prep保存液小瓶;细胞学采样后，使用Digene公司HPV专用刷完全插入宫颈外口旋转3周，停留10秒后将采样刷头放入保存液小瓶中。取样后将HPV标本带回内蒙古自治区医院进行检测，HPV的判断标准为检测样本的相对光单位(RLU)∕标准阳性对照的相对光单位(RLU)的均值，≥1.0为阳性，反之为阴性。HC－Ⅱ采用96孔平板法，可一次检测13种高危型 HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)，并同时检测负荷量。

TCT标本带回中国医科院肿瘤医院进行Thin prep2000分流程序化处理制成薄层细胞涂片，95%酒精固定，HE染色，采用2001年TBS系统进行诊断，包括正常范围和炎症，意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)，鳞状上皮内低度病变(LSIL)，鳞状上皮内高度病变(HSIL)，鳞状细胞癌(SCC)，意义不明的不典型腺细胞(AGUS)和腺癌。

对TCT≥ASCUS和HPV(+)的所有病人进行阴道镜检查，在阴道镜下宫颈可疑病变区行多点活检或宫颈管搔刮术，病理活检用福尔马林固定，带回内蒙医院病理科制做病理涂片并初诊，再将病理片带回医科院肿瘤医院病理科复审，确诊后发出报告。病理诊断分别为慢性炎症或HPV感染，宫颈上皮内瘤样病变(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ级)及子宫颈癌。

1.3 统计学方法 :应用PEMS3.1版统计软件包，计数资料采用卡方检验，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 HPV感染为(481/2013)23.9%，HPV感染高峰中位年龄为36.72±4.70 岁。

2.2 宫颈细胞学检查结果:宫颈细胞学异常率为(258/2013)12.82%，无明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)占2.53%(51/2013);非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮细胞内病变(ASC－H)占2.98%(60/2013);低度鳞状上皮内病变(LSIL)占5.56%(122/2013)，高度鳞状上皮内病变(HSIL)占1.24%(25/2013)。

2.3 TCT不同结果与HPV感染率的比较:可以看出随着细胞学诊断级别的升高，HPV感染率明显升高，经统计学检验差异有非常显著意义(P＜0.05)。

表1 TCT不同结果与HPV感染率的比较Z〔例(%)〕

2.4 不同病理诊断结果与HPV感染的比较:本组2013人，HPV阳性481人，TCT异常258人，异常者在阴道镜下行活体组织检查，病理报告CINⅠ以上为191例，发病率为9.49%。随病理级别的升高，HPV感染率显著上升。经统计学检查，差异有显著意义(P＜0.05)，以组织病理为确诊标准。HPV和TCT均(－)者，无高度病变的发生;HPV(+)和TCT(－)中≥CINⅡ检出率13.33%(2/15);HPV(+)和TCT(+)同时存在的病例中≥CINⅡ的检出率最高39.32%(46/117)。仅 TCT(+)，而 HPV(－ )者 13.60%(8/59)，8例均为CINⅡ，无原位癌和浸润癌的发生。P＜0.05差异有统计学意义。见表2

表2 病理HPV、TCT结果比较例

3 讨论

3.1 人乳头瘤状病毒(HPV)与宫颈癌关系密切，HPV感染使宫颈癌的相对危险增加250倍，HPV检测优于传统细胞学检查。对细胞学正常或轻度异常患者的未来发展有预警提示〔3〕。美国及欧洲的疾病控制中心和预防机构，强烈呼吁，在宫颈癌筛查常规开展HPV病毒检测。

3.2 持续HPV感染是宫颈癌发生的必要因素 。由宫颈细胞分化失调到不典型增生，到原位癌，最后发展成宫颈癌，这个过程约需10年〔4〕。本组资料显示HPV感染的高峰年龄为35岁左右，与宫颈癌发病的高峰年龄45－50岁相差10－15岁左右，与宫颈癌的自然发展时间一致。并不是所有的癌前病变，均发展成为浸润癌。而70%的低度病变自动逆转或维持不变〔5〕。本资料中，随着细胞学和病理学诊断级别的升高，HPV感染率明显上升，CINⅢ和浸润癌的HPV感染为100%，CINⅡ为71.43%，CINⅠ为62.22%。

3.3 HPV检测为宫颈癌危险性和高度CIN以后的发展提供了评估〔6〕。HPV检测联合宫颈细胞学筛查，两者结合的敏感性超过95%〔7－8〕，是宫颈癌筛查最有效手段。本研究中HPV和TCT均阳性者，高度病变(≥CINⅡ)的检出率为39.3%(46/117);仅 TCT(+)而 HPV(－ )为 13.6%(8/59)，8例均为CINⅡ，无原位癌和浸润癌的发生;仅 HPV(+)，TCT(－)中，CINⅡ检出率 13.3%(2/15)。可见HPV检测的阴性预测值较高。HPV检测还可以浓缩高风险人群，对HPV阳性，TCT阴性者应缩短筛查间隔，重复细胞学和HPV检测，若持续HPV阳性或TCT阳性，要做阴道镜检查。HPV和TCT均为阳性者，及时进行阴道镜检查。可疑处取病理，在仅TCT阳性的患者中仍有CINⅡ的检出。如果仅用HPV检测诊断宫颈病变，则有相当多的病变漏诊，本资料显示漏诊0.40%(8/2013)。

3.4 杭锦旗少数民族地区宫颈病变发病情况:国际癌症调查中心对五大洲癌症发病率调查资料显示，居住于同一国家不同地区宫颈癌的发病率存在差异〔9－10〕，不同的省市区县也有不同。杭锦旗宫颈病变的阳性率明显高于内蒙古其他地区:细胞学阳性率12.82%(258/2013)，HPV阳性率23.89%(481/2013)，组织学 CINⅠ以上阳性率 9.49%(191/2013)。有文献探讨内蒙古鄂尔多斯、通辽、兴安盟地区宫颈病变情况:HPV阳性率为:26.26%、13.01%、12.80%，组织学 CINⅠ以上阳性率为:2.93、1.42%、0.71%〔1〕。杭锦旗宫颈病变发病率高有待今后进一步扩大样本研究，可能与居住在矿区，饮食习惯，卫生条件婚前性行为等有关，而有效的筛查能早期发现、早期诊断、早期治疗，是降低该地区宫颈癌死亡率最有效的办法。

3.5 目前HPV预防性疫苗研制成功，但它只对尚未感染HPV的女性有较高的保护率，对于已经感染了HPV的妇女，收效欠佳。因此，筛查仍是成年妇女子宫颈癌预防的主要手段。TCT与HC－Ⅱ检测联合应用于宫颈癌及癌前病变的筛查是最好结合方式。两者联合检测敏感度大大增加，几乎没有漏诊病例，最大限度地降低宫颈癌对妇女生命和健康的威胁。

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