血液透析患者血管通路感染

蔡宗仰 欧阳梓华 禤伟振 容旭燕 彭 莉 萧 浤 彭洪泉

血管通路是血液透析(HD)患者的生命线，血管通路感染是患者常见的住院原因之一。本文分析本中心一年半来379例维持性血液透析(MHD)患者的血管通路感染的发生率、菌群分布及相关影响因素，为血管通路选择及相关感染防治提供经验。

资料和方法

一般资料 2010年1月至2011年6月期间，澳门镜湖医院血液透析中心MHD患者共379例，男性213例，女性166例，年龄15～94岁，平均年龄(61.66±10.5)岁，≥65岁的患者 158例(41.69%)。肾脏疾病原发病因:慢性肾小球肾炎95例(25.07%)，高血压肾损害73例(19.26%)，糖尿糖肾病46例(12.14%)，高血压合并糖尿病肾病83例(21.90%)，多囊肾17例(4.49%)，梗阻性肾病10例(2.64%)，其他如系统性红斑狼疮、肿瘤及原因不明者共55例(14.51%)。

血管通路及建立方法 自体动静脉瘘:大部分由本澳肾科和血管外科共同完成，小部分在香港及内地手术完成。

长期导管:有 Mahurkar Cuffed Catheter(美国KENDALL HEALTHCARE)和Pourchez Retro Silicone Twin Lumen Chronic Hemodialysis Catheter(美国SPIRE BIOMEDICAL)两类，两种导管均为硅胶材质。留置过程在外科手术室进行，部位首选右侧颈内静脉，其次左侧颈内静脉，最后考虑股静脉，常规建立皮下隧道，术中床边行X线检查确定位置。

临时导管:Gamcath(瑞典GAMBRO)。导管穿刺留置操作在HD中心手术室进行，利用Seldinger技术，严格按无菌操作规程行中心静脉导管(central venous catheter，CVC)置管。

诊断标准 导管感染分为导管出口处感染、隧道感染和导管相关性血源性感染(catheter related bloodstream infections，CRBSI)。

出口处感染:出口处局部渗出、红、肿、硬，一般无全身症状、血培养阴性。

隧道感染:除局部渗出、红、肿、热、痛外，有时有波动感，可伴随全身症状，血培养可呈阳性。

CRBSI:患者出现寒战、高热、血白细胞明显升高，大多在透析期间出现，导管血培养细菌阳性和(或)拔除的导管细菌培养阳性。

统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件处理和分析数据，计量资料以±s表示，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

血管通路基本情况 目前使用内瘘透析者仅230例(60.69%)，用内瘘透析者多数先用临时导管或长期导管过度，其间内瘘和CVC同时存在者85例。目前用长期导管透析者50例，用长期导管过度至内瘘者54例，而用临时导管过度至内瘘者47例(表1)。

内瘘感染情况 有内瘘的315例次中，自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)312例次，仅1例次局部感染。移植血管内瘘3例次，无感染。

表1 患者血管通路累计使用情况(截至2011年6月)

CVC感染情况 应用CVC用于透析治疗者共277例次，其中长期导管111例次(仅1例次股静脉，其余均是颈内静脉)，颈静脉临时管95例次，股静脉临时管71例次。长期导管共留置27 526导管日，平均248.0导管日，感染23例，感染率20.7%(0.836/1 000导管日)，其中菌血症8例，发生率7.2%(0.291/1 000导管日)，导管出口感染15例，其中3例发展为隧道感染。颈静脉临时管共留置9 094导管日，平均95.73导管日，感染16例，感染率16.8%(1.759/1 000导管日)，其中菌血症7例，发生率7.4%(0.77/1 000导管日)，出口感染9例。股静脉临时管共留置3 449导管日，平均48.58导管日，感染17例，感染率24%(4.929/1 000导管日)，其中菌血症5例，感染率7.0%(1.450/1 000导管日)，出口感染12例。277例次CVC中，糖尿病和非糖尿病患者感染率见表3。

表2 不同部位及不同方式中心静脉导管感染率比较

表3 糖尿病对中心静脉导管感染的影响

致病菌分布 57例次患者细菌培养阳性(其中一例出现两种细菌混合感染):革兰阳性菌42例(73.7%)，其中金黄色葡萄球菌17例(29.8%)，而耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA)却有7 例(12.3%)，白葡萄球菌14例(24.6%);革兰阴性杆菌15例(26.3%)，洋葱假单胞菌6例(10.5%)，大肠杆菌3例(5.3%)。

其他少见病原体的包括:溶血葡萄球菌2例，头状葡萄球菌2例，棒状杆菌2例，绿脓假单胞菌2例，缓慢葡萄球菌1例，沃氏葡萄球菌1例，玫瑰库克菌1例，粪肠球菌1例，无乳链球菌1例，鲍曼氏不动杆菌1例，肺炎克雷伯氏杆菌1例，鲁氏不动杆菌1例，路邓氏葡萄球菌1例。

讨 论

血管通路包括AVF，移植血管瘘(arteriovenous graft，AVG)和 CVC。CVC分为隧道式带 Cuff长期留置透析双向管(长期导管)和非隧道式(临时导管)两种。患者的长期生存率与HD血管通路密切相关，而血管通路失功常见原因就是血管通路感染，内瘘感染少见，本组资料315例次内瘘，仅1例局部感染。相对于CVC而言，内瘘感染风险较低［1］。K/DOQI指南推荐AVF作为首选血管通路，但特定情况下仍需使用CVC作为血管通路［1］。长期导管仍是MHD患者较为安全且维持时间较长的血管通路［2］。本文着重探讨CVC相关性感染。此次入选的379例患者的平均年龄为61.66岁，≥65岁者和糖尿病患者分别占41.69%和34.04%。受高龄，糖尿病，血管硬化及钙化等因素影响，患者血管条件差，建立AVF较困难，因此，111例次(29.29%)最终必需依赖长期导管透析，成为本中心血管通路的重要组成部分。

感染是导管应用的常见问题，致病菌主要是革兰阳性细菌，尤其是金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌，主要来源于皮肤表面［3］。国外文献显示，2/3革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌［4］。本组革兰阳性菌占73.7.%，金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌共占54.4.%，与上面文献报道大致相符。需要警惕的是，近年来MRSA感染增长速度很快，MRSA感染的死亡率较高，尤其是老年患者。HD患者血管通路破坏了皮肤黏膜屏障完整性，以及由于其免疫功能缺陷，美国疾病预防控制中心调查显示，MRSA感染风险高达4.52%，较正常人高很多倍［5］。而本组资料 MRSA感染者 7例(1.85%)，一旦确诊为MRSA均拔除导管，同时给予万古霉素治疗，谷浓度应维持在15～20mg/L。透析可部分清除万古霉素，因此透析后追加500mg［6］。

若怀疑CRBSI，需立即行血培养，并予经验性抗生素治疗，等待血培养结果再调整方案。首先静脉应用万古霉素治疗革兰阳性菌及MRSA感染，联合应用氨基糖苷类和第三代头孢治疗革兰阴性菌感染［7］。本组患者CRBSI20例，其中临时导管12例，长期导管8例。临时导管立即拔除，但由于选择长期导管患者多由于血管通路难以建立，均先予抗生素治疗，并根据血培养结果再调整用药，若治疗无效，再予拔管。8例长期导管菌血症中，6例静脉用药无效，最终拔管，2例静脉用药治愈。

本研究发现，洋葱假单胞菌感染容易进展成隧道感染，其原因尚不详。10例长期导管出口处感染，7例治愈，但3例发展为隧道感染，均为洋葱假单胞菌感染，需拔除导管处理。其因果关系尚有待进一步扩大病例数、延长观察时间深入研究论证。

长期导管在皮下埋置涤纶套以防细菌感染及导管移位脱位，易固定，区域皮肤菌落相对较低，感染率相对低。颈静脉临时管不易固定，导管头端易因颈部活动而移动，对穿刺部位皮肤造成持续刺激，导致感染率相对较高。在本组数据中，长期导管的感染率(0.836/1 000导管日)低于颈静脉临时管感染率(1.759/1 000导管日)，保留时间相对较长，本中心有一例长期导管使用达5年以上。相关文献报道，长期导管CRBSI的发病率为2.5～5.5/1 000导管日［8］。另有文献报道，长期导管两周内发生CRBSI的发生率明显低于临时导管2.9 vs 12.8/1 000导管日［9］。而本组患者长期导管感染率为0.291/1 000导管日，明显偏低于上述报道，可能与下述原因相关:(1)本院置管在中央手术室进行，严格无菌操作;(2)术后伤口每日换药，每次透析均严格按标准流程处理;(3)肝素帽一次性使用，避免了消毒不严及减少接触机会;(4)HD过程为主要感染源，本院透析中心护理人员相对固定，透析操作流程严格规范。

留置部位也是导管感染的主要相关因素，有数据显示感染发生率，颈静脉导管比股静脉导管低［9］。本研究亦得到相同结果，其原因可能跟股静脉临近会阴部，皮肤寄生菌群多，易受排泄物污染有关。

另外，糖尿病也是导管相关感染的一个重要危险因素。本组糖尿病组的感染率明显高于非糖尿病组(32.9 vs14.6%，P＜0.05)，可能与糖尿病患者营养免疫力较低、营养状况较差等原因有关，但其具体原因仍然需要大量及多中心临床病例证实。其他引起CVC相关感染原因包括无菌操作不严格、患者不注意卫生、不重视置管部位的观察和护理等［10］。

血管通路是患者的生命线，其中内瘘感染少见，而临时导管感染率高于长期导管。因此，医护人员需要细心观察，作好患者及家属的宣传教育，作好卫生防护，如有条件尽可能使用内瘘，减少导管透析。只有保护好患者的生命线，才能改善MHD患者的生活质量，提高生存率。

1 García Cortés MJ，Viedma G，Sánchez Perales MC，et al.Fistulae or catheter for elderly who start hemodialysis without permanent vascular access?Nefrologia，2005，25(3):307 －314.

2 叶朝阳，林曰勇.血液透析血管通路的研究与应用进展.中国血液净化，2009，8(7):356 －358.

3 董叶丽，陈 坤.外科术后中心静脉导管相关性感染危险因素的调查分析.中华护理杂志，2007，42(6):565 －567.

4 Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis Catheters comparison of two treatment strategies.Kidney Int，2000，57(5):2151 －2155.

5 Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections among dialysis patients—United States，2005.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2007，56(9):197－199.

6 Pallotta KE，Manley HJ.Vancomycin use in patients requiring hemod ialys is:A literature review.Sem Dial，2008，21(1):63 －70.

7 Beathard GA.Management of bacteremia associated with tunneled-cuffed hemodialysis catheters.JAm Soc Nephrol，1999，10(5):1045 －1049.

8 Lee T，Barker J，Allon M，et al.Tunneled catheters in hemodialysis patients:reasons and subsequent outcomes.Am J Kidney Dis，2005，46(3):501－508.

9 Taylor G，Gravel D，Johnston L，et al.Incidence of bloodstream infection in multicenter inception cohorts of hemodialysis patients.Am JInfect Control，2004，32(3):155 － 160.

10 李 玉，解林花，蒋梅英.老年血液透析患者永久性中心静脉导管感染因素分析与对策.中华医院感染学杂志，2011，21(12):2414－24159.