重复癌8例临床分析

管丽莉 邓清明 尹茜 李果 胡江辉 欧阳迪平湖南旺旺医院

随着恶性肿瘤检查方式、治疗手段的增多，同时性重复癌的检出率及异时性重复癌的发生率也出现增多趋势。多发原发恶性肿瘤(Multiple Primary Ma-lignat Tumors, MPMT)，亦称重复癌，是指同一器官，成对器官组织，同一系统不同部位及不同系统的器官组织中同时或先后发生两个(双重癌)或两个以上各自独立的原发癌种。双重癌是重复癌的一种，临床少见，由于人们对其认识不足易漏诊或误诊。自2005年来我院收治了同时性重复癌及双重癌8例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料资料来源于2005年～2012年7月接诊的临床病例，部分病例的患者前后在湘雅医院、附属第二医院诊治过，取得其重复癌的两种原发肿瘤的病理诊断及临床资料。

1.2 方法查阅资料时根据患者的性别、年龄、第一原发癌与第二原发癌以及治疗情况、存活预后情况分别予以记录。临床诊断重复癌的标准采用四条标准[1]：(1)每个肿瘤均为恶性；(2)肿瘤发生在不同部位，两者不相连续；(3)有其独特的形态特点；(4)每个肿瘤一般有其特有的转移。

2 结果

2.1 7例重复癌的临床情况与组合特点笔者收集7例重复癌的前后两种原发肿瘤的病理诊断、临床特点及预后情况，见表1。

2.2 典型病例介绍(例5)女，47岁，患者因头痛一周于2010年7月30日入院，入院后CT检查：右肺上叶尖段中央型肺癌并纵隔淋巴结、右肺门右侧胸膜左侧腋窝淋巴结转移，右侧胸腔积液、肝转移。头部CT检查结果：右侧顶叶脑出血，考虑肿瘤合并出血可能性大。纤维支气管镜刷检：高疑癌细胞，肺穿刺活检：中-低分化腺癌。胸腔内注射顺铂40mg，每周注射，共3次。头部γ刀治疗。2010年10月复查时见左乳腺一肿块，约3×2cm大小肿块，质硬，乳腺钼靶：左乳外上象限改变，考虑浸润性导管癌可能性大。2010年12月21日行左乳肿块麦默通穿刺术，术后病检：左乳腺浸润性导管癌，ER(++)，PR(++)，HER-2(++)，nm23(+)，P53(+)，Ki67 约37%。予术前GP化疗3周期，于2010年3月20日行左乳腺癌根治术。手术后病检示：(左乳腺癌化疗后标本)见极少量癌组织，有变性及坏死，左腋下淋巴结见癌转移(4/14)淋巴结转移癌免疫组化标记：Ki-67(约5%～10%)P53 弱(+)，ER(+)，PR散在(+)，HER-2(++)，nm23(+)。诊断：右肺上叶尖段中央型肺癌并纵隔淋巴结、右肺门右侧胸膜左侧腋窝淋巴结转移，右侧胸腔积液、肝转移、脑转移 左乳腺浸润性导管癌，口服易瑞沙，头部放疗。目前，住院脱水激素对症治疗。

表1 8例重复癌患者临床诊断、治疗及预后评估

3 讨论

重复癌是指患者的单个或多个器官、组织，同时或先后发生的2个或2个以上的原发性恶性肿瘤，又名多原发癌。其目前仍按照1932年Warren及Gates认为[2]等所确定的诊断标准：(1)每个癌必须独立存在；(2)各自具有独特的病理学形态；(3)2个或2个以上癌灶间需有一定距离间隔的正常黏膜，可明确除外转移或复发癌。根据第一与第二原发癌确诊时间不同将重复癌分为同时性重复癌(二者确诊时间相同或二者确诊时间相隔不超过个6个月)和异时性重复癌(二者确诊时间相隔6个月以上)[3-5]。现代肿瘤分子生物医学认为癌基因的异常激活或抑癌基因的突变或缺失是导致癌症发生的内在因素，而多点突变则是重复癌发生的内在因素[5]。7例病人均符合同时性重复癌诊断。重复癌在国外报道欧美较高为3.04%～6.40%，日本较低为0.35%～0.76%，国内为0.27%～3.35%[5]，国内有学者统计了历年来尸检与临床的发病率，分别占恶性肿瘤的2.7%与2.3%[1,3-6]，但近年有所增长。一般认为，重复癌的发生可能与下列因素有关：(1)遗传因素：通过对癌基因的分子遗传学的研究，为肿瘤的遗传性提供了依据，包括遗传性癌及肿瘤的遗传易患性，因此，重复癌患者中有癌肿家族史比一般患者要高；(2)第一原发癌治疗的远期不良反应：放射治疗时，由于放射线的直接作用或自由基的间接作用造成细胞DNA损伤，放射致癌的可能性已经得到临床证实[8]；化疗药物如烷化剂、丝裂霉素、阿霉素等有不同程度的促癌作用，比如淋巴瘤化疗后的第二肿瘤问题，这种化疗药物本身的致癌性应引起足够重视；(3)某些具有癌前病变性质的慢性炎性反应以及某些不良理化因素的长期刺激[9]，如吸烟、饮酒等。一般认为，与体内易感因素、免疫状态、遗传、生活环境、放疗、化疗等因素有关。

3.1重复癌的漏诊与误诊由于既往对重复癌的认识不够，以及受过去的“尽量用同一种肿瘤来解释”的错误观念的影响，使得常常仅满足于发现诊断一个部位恶性肿瘤，而忽视另一个原发肿瘤的存在，常造成漏诊或误诊[10]。虽然临床上重复癌与转移癌不易鉴别，最终要取得病理资料才能鉴别，但重复癌与转移癌的鉴别有着重要的临床意义，因为重复癌与转移癌的临床预后相差较大[11]，在治疗原则上具有明显差异，重复癌的第二原发癌仍有根治的可能，应采取积极的抗肿瘤治疗措施。而转移癌一般仅能行姑息性的治疗。因此，如何正确认识与判断第二原发癌的病理性质具有重要的临床实际意义，当一个患有恶性肿瘤的患者，经临床证实又出现另一个肿瘤时，不能简单地认为转移癌或肿瘤复发，而延误治疗时机。

3.2 重复癌的诊断标准目前对重复癌缺乏足够的认识 ，其诊断标准也不统一，但基本内容一致。Warren及Gates认为[2]，只要符合以下四点，就可以作出重复癌的诊断：(1)每一处肿瘤的组织病理学证实为恶性肿瘤；(2)每一肿瘤有其独特的病理形态；(3)肿瘤发生于不同部位,两者不相连续；(4)必须排除第一原发肿瘤转移的可能。也有部分人采用Kuwano等的诊断标准[12]：每处肿瘤必须都是恶性的，且与其他癌变不具有连续性;第二处肿瘤必须伴随有上皮内的癌变。

3.3 经验与教训重复癌与转移癌和复发癌预后差异较大，医务工作者要详细研究每个病例的具体情况，要想到是否同时发生重复癌的可能性，特别是对于有肿瘤疾病家族史、化疗或放射治疗史、免疫功能低下的老年人、体弱者及女性恶性肿瘤患者，应列为重复癌的重点检查对象。

例2有长期吸烟及饮酒史，其儿子患有肝癌已故半年，与情绪低落有关。例3有长期饮酒吸烟史，推测这些高危因素与重复癌的发生密切相关。例1是原发性恶性肿瘤双重复，既胃窦部低分化腺癌，低度危险性间质瘤，多发性骨髓瘤。例8为异时性重复癌。

我们认为，采取以下措施可提高对重复癌的诊断水平：(1)不局限于现有诊断及临床证据，警惕第二原发癌的可能性；(2)注意临床症状是否与原有肿瘤疾病相符，如不符则应考虑是否有其他肿瘤并存，及早活检；(3)重视影像学技术及内镜技术在重复癌诊断中的意义， 提倡行内镜检查以明确肿块的病理性质，检查时不应只满足于1个病灶的检出，应考虑多中心、多时相的活检，尽量查找可能的第二原发癌病灶，以免漏诊。

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