二甲双胍治疗糖尿病的药物经济学评价

谢雅君 董朝晖 吴久鸿

1解放军第306医院药学部

2人力资源和社会保障部社会保障研究所

研究目的与背景

1. 研究目的

综述总结运用药物经济学方法评价二甲双胍的成本-效果、效益与效用，为患者选择二甲双胍及相关治疗药物防治糖尿病提供依据。同时，为今后更好地运用药物经济学方法评价该类或相关治疗药物，合理分配医药资源在糖尿病药物治疗领域的应用提供参考。

2. 研究背景

2.1 糖尿病的流行病学特征与社会经济负担 国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)统计的资料显示，2010年全球糖尿病患者人数已达2.85亿[1]。IDF于2007年估算预计到2025年中国糖尿病患者数将达到4600万[2]，但这个数值远远低估了中国糖尿病的实际患者数。2010年中国糖尿病患者人数已达9000万左右[3]。糖尿病发病率和死亡率均呈显著上升趋势。糖尿病及其并发症不仅对患者的生命和生活质量造成极大的威胁，同时也带来了沉重的社会经济负担，2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上。世界卫生组织估计2005～2015年间，中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失将达5577亿美元[4]。迅速增长的医疗费用现已成为世界各个国家，尤其是中国这样的发展中国家关注的热点。

2.2 二甲双胍的基本信息 除了通过饮食、运动和改变生活方式来防治糖尿病，药物治疗是目前最主要的干预手段。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。2009年，美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)与欧洲糖尿病研究协会(European Association for the Study of Diabetes，EASD)发表的一篇联合声明指出，二甲双胍是使血糖达标的有效方案中的第一步，应作为初始治疗药物[5]。2011年美国糖尿病学会最新版《指南》亦强调了这一点[6]。

二甲双胍通过增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加胰岛素介导的葡萄糖的利用，使HbA1c下降1%～2%并可使体重下降。英国糖尿病前瞻性研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)第34项证实，二甲双胍强化治疗可显著降低肥胖型2型糖尿病患者心肌梗死风险(39%，P=0.01)，有效地减少了肥胖型2型糖尿病患者心血管事件的发生，延长了患者生命[7]。因此，二甲双胍不仅是正常体重2型糖尿病患者首选的口服降糖药物之一,也是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选药物。近年来，二甲双胍的减肥作用亦受到越来越多的关注。美国医学会出版的《儿科学与青少年疾病文献集》(Archives of Pediatric and Adolescent Medicine)刊登的研究显示，二甲双胍与健康生活方式联合起来，可以帮助肥胖的青少年减肥，其疗效要远比单纯改变生活方式好[8]。陈肖俊等人比较了西布曲明和二甲双胍单用或联用治疗肥胖症的疗效和安全性后指出，西布曲明联用二甲双胍治疗肥胖症比单用西布曲明的疗效更好，安全性和耐受性亦具优势[9]。

3. 二甲双胍的药物经济学评价现状

药物经济学是以经济学的理论为基础，系统、科学地比较分析药物经济成本和综合收益，旨在使有限的医药资源得到最合理的分配[10]。药物经济学不同的定义很多，不同的学者有不同的描述，但最根本的是用有限的资源实现健康状况最大的改善和提高，关键点是结果[11]。随着社会经济的发展，人口老龄化及疾病谱的改变，社会卫生保健需求的日益增加，医药治疗费用迅猛增长，如何合理分配医药卫生费用，如何利用有限的医疗卫生资源保障社会卫生保健需求等诸多问题，使得人们越来越关注到研究药物经济学的价值。国内药物经济学起步较晚，目前对药物的经济学研究相对简单，存在样本量小、时间短、成本考虑不足等缺点。本文总结、分析了近年国内外关于二甲双胍防治糖尿病的药物经济学评价，以期为患者选择二甲双胍提供依据，同时为今后更好地开展药物经济学研究，促进药物经济、有效、安全、合理的应用提供参考。

方 法

1. 国内关于二甲双胍治疗糖尿病的经济学评价

成本-效果分析(cost-effectiveness analysis，CEA)是目前国内最常见的药物经济学评价方法。汪周艳[12]、李建华[13]、季波[14]等人采用回顾性分析，比较了二甲双胍与其他口服降糖药的成本效果。研究结果显示：①无论是单独使用二甲双胍治疗，还是联合其他口服降糖药治疗，二甲双胍的成本-效果比值都远远低于其他药物治疗方案，选择二甲双胍控制空腹血糖的经济学意义更大；②敏感性分析结果显示，假设药费下降(10%～15%)，得出的结果与先前是一致的，即选择二甲双胍控制血糖获得单位效果时所需的成本最低。与其他口服降糖药联用时，二甲双胍加格列齐特是比较经济的治疗方案。

最小成本分析(cost-minimization analysis，CMA)是从两种或两种以上收益或结果相等(即效益、效果或效用相同)的方案中选出成本最小的方案的一种分析方法[15]。高华等人用最小成本分析法比较了住院患者使用胰岛素分别联用阿卡波糖、二甲双胍和瑞格列奈3种用药方案[16]。分析结果显示，胰岛素联用二甲双胍的患者住院时间最短；降低空腹血糖的有效率最高，达77.78%；使用二甲双胍药物成本低于阿卡波糖组和瑞格列奈组，分别为(78.30±39.01)、(162.22±62.02)、(130.24±47.78)元；同时考虑到患者住院期间的各种检查费、诊疗费、床位费、护理费等，得出使用二甲双胍总成本亦低于阿卡波糖组和瑞格列奈组，分别为(1869.77±202.16)、(2203.81±335.63)、(2174.35±359.28)元。

Xie[17]等人采用Markov模型[18]对北京地区肥胖型2型糖尿病患者使用二甲双胍和常规治疗的成本-效用进行了经济学评价。其数据部分来自于科研文献，另一部分收集于临床。时间长达11年。

研究结果如表显示，假设贴现率为3%时，使用二甲双胍控制血糖，质量调整生命年(QALY)比常规治疗增加0.25。增量成本效果比(ICER)为12.7万元/QALY。增量成本-效果散点图显示相比常规治疗，二甲双胍的治疗效果更好且花费的成本更少。见图1。成本-效果可接受曲线图显示自愿支付的阈值为20万元，见图2。增量成本效益比未超出此阈值，表明二甲双胍治疗为更具有经济性的方案。

图1 使用二甲双胍控制血糖 vs 常规治疗的增量成本-效果散点图

图2 成本-效果可接受曲线

敏感性分析结果显示，假设贴现率为0%时，二甲双胍治疗的ICER值为10.6万元/QALY；贴现率为5%时，ICER值为17.1万元/QALY。均在阈值范围内。此外，对ICER值影响最敏感的是使用新的降糖药物所产生的费用。在治疗期间不断有新的降糖药物推出，大大增加了ICER值的不确定性。但这个因素对常规治疗的结果同样敏感，最终的结果不变。

假设状态的转移概率不随时间而改变，计算终身成本和效益[19]。得出在20年和30年之后，使用二甲双胍治疗的ICER值分别是9.01万和7.43万。表明使用二甲双胍治疗的时间越久，它的成本效果更具有优势。

2. 国外关于二甲双胍治疗糖尿病的经济学评价

表1 糖尿病预防六种干预手段的成本效果比及区间

2011年澳大利亚迪肯大学(Deakin University，Australia)在ACE(阿卡波糖心血管评价)的一份预防手册中分析了预防糖尿病的成本效果[20]。通过回顾相关文献，列出了服用二甲双胍、服用阿卡波糖、服用奥利司他、调整饮食、锻炼、调整饮食加锻炼六项干预措施。45岁以上并至少有一项患糖尿病危险因素(如年龄、家族史、高BMI、妊娠糖尿病史)的人被列为研究对象。结果见表1。使用二甲双胍增加一个DALY(伤残调整生命年)需增加成本22000美元，少于其他5种干预手段，可见使用二甲双胍预防糖尿病具有成本-效果优势。

Palmer等人进行的一项针对超重或肥胖且糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)人群的长期临床试验，评价了预防2型糖尿病成本-效果[21]。研究显示，相比常规护理，二甲双胍和强制改变生活方式的治疗方法发病率低，可以大幅改善终身治疗效果，且长期节约成本。为此政府已建立新的资金主要关注于2型糖尿病的筛查，以此缓解国家医疗保健的经济负担。

早在2001年，UKPDS进行了一项由753位超重(＞理想体重120%)2型糖尿病患者参加的随机临床对照试验，对二甲双胍治疗肥胖型2型糖尿病患者的成本-效果进行了分析[22]。受试者被随机分为两组，一组接受二甲双胍治疗，另一组是以干预饮食为主的常规治疗。结果显示，使用二甲双胍控制血糖组每位患者净节省成本258英镑(按英国1997年的价格)，相比预期寿命增加了0.4年(假设成本和效益的贴现率为6%)。UKPDS第51项证明了二甲双胍不仅可以节约成本，还能延长患者的生命。这个结论使得二甲双胍逐渐成为2型糖尿病患者特别是超重的2型糖尿病患者的首选药物。

基于UKPDS的研究结果，瑞士从第三方付费人的角度比较了二甲双胍和传统治疗的成本效果[23]。经过11年的随访，假设5%的贴现率，以调整饮食为主的传统治疗和使用二甲双胍干预的平均费用分别为10877瑞士法郎和9950瑞士法郎。从二甲双胍盈亏平衡分析图可看出，480瑞士法郎(以二甲双胍日剂量2550mg计[24])为盈亏平衡点，若二甲双胍的年花费低于480瑞士法郎，则这11年的总成本低于传统治疗组的总成本，见图3。目前，二甲双胍的年花费(以二甲双胍日剂量2550mg计)为334瑞士法郎，低于盈亏平衡点。

图3 二甲双胍盈亏平衡分析图

虽然各个国家地区药物费用不同、糖尿病及其并发症的管理有所区别，但最终的结果是一致的。英国1997年费用数据，从国家卫生服务的角度分析出使用二甲双胍的患者年度费用为44英镑[25]，11年的总成本相比传统治疗组节省288英镑。这与UKPDS得出的每个患者节约成本419英镑，并增加0.63年生命的报告结论是相符合的。在瑞士此次分析中，使用二甲双胍治疗可使每位患者的生命增加0.43年。

结 论

UKPDS研究证明，二甲双胍控制血糖不仅能节约成本，还能延长患者生命，同时肯定了其心血管保护作用。二甲双胍不仅是2型糖尿病患者的首选药物之一，也是肥胖型2型糖尿病患者的首选药物。与其他口服降糖药相比，二甲双胍降低空腹血糖的有效率最高，成本最小。虽然各个地区实际情况有所差异，但结果是一致的，即二甲双胍预防、治疗糖尿病更具有成本-效果优势，同时可以延长患者生命。

展 望

开展药物经济学评价不仅为临床合理用药提供参考，减轻患者个人经济负担，同时也有助于社会卫生资源的宏观调配，更为今后新药的研发、生产、经营以及定价提供指导。虽然药物经济学在我国仍处于起步阶段，但是随着《中国药物经济学评价指南(2011版)》[26]的出台，各高校相继开设药物经济学课程，越来越多的药学工作者及卫生经济学研究者关注到这一课题，今后药物经济学将在卫生资源合理配置中发挥更大的作用。

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