经右腋下小切口和胸骨正中切口二尖瓣成形术的比较

陈成，周庆，李庆国，张杰，王东进

(南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科，江苏南京210008)

随着外科技术的快速发展以及手术器械的不断改进，心脏外科的临床疗效近年来得到了很大的改善。我中心在前些年通过右腋下小切口开展了房缺［1］和房室间隔缺损［2］等简单先天性心脏病的修补，以及单纯二尖瓣置换术［3］，证明了右腋下小切口良好的临床疗效和美观效果，并逐渐将这一技术推广至二尖瓣成形术等其他心脏手术。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组

2002年1 月至2010年11月选择93例单纯二尖瓣病变的患者接受了二尖瓣成形手术，根据手术切口的不同，分为右腋下小切口组和胸骨正中切口组。右腋下小切口组36例，其中女22例(61.1%);胸骨正中切口组57例，其中女25例(43.9%)。两组在年龄、心功能评级、EF值、病因、瓣膜病变、是否伴有房颤方面比较，差异无统计学意义，见表1。两组病例皆在浅低温体外循环下进行二尖瓣修复，同期行或不行三尖瓣成形术。

表1 两组病例人口统计学比较 例Tab 1 Demographic data comparison between the two patients groups

1.2 手术方法

右腋下小切口的手术技术已有文献报道［1－2］。患者取右侧卧位，将右上肢置于头部上方固定在架上，肩关节外展约120度，肘关节呈直角。在第3肋间腋中线到第5肋间腋前线作切口，根据身高和体质量的不同，切口长度为7～10 cm。紧靠第4肋骨上缘进胸，以湿盐水纱布将肺压向胸腔后方。沿右膈神经外2 cm并平行于右膈神经切开心包，上端止于升主动脉反折处，下端止于膈肌前，沿膈肌水平向前呈“L”型切开，充分悬吊心包。用一把长扁桃钳将升主动脉进一步向下牵拉后，以另一把长扁桃钳夹住主动脉插管前端，帮助完成主动脉插管。经手术切口放入上腔静脉插管，第7肋间小切口导入下腔静脉插管，均为直角管。

两组病例均在全麻、中度低温(28～31℃)、体外循环下进行，根据二尖瓣的病理改变运用或联合运用各种成形技术，包括瓣交界缝缩、瓣环环缩、瓣叶裂修补、双孔成形、后瓣矩形切除、人工腱索、瓣叶钙化灶和赘生物切除以及人工瓣环植入等。术后经二尖瓣口向左心室注水试验以及术中经食管超声检验成形的效果，直至成形效果满意(无或轻度反流)。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0软件建立数据库进行统计处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组之间比较采用成组设计t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

右腋下小切口组主动脉阻断时间、转流时间、总手术时间与胸骨正中切口组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，右腋下小切口组的体外循环建立时间明显长于胸骨正中切口组(P＜0.05)，而术后机械通气时间、ICU观察时间、术后24 h胸腔或心包纵隔引流量、输血量以及达到正常体力时间都明显 小于胸骨正中切口组(P＜0.05)。见表2。

表2 右腋下小切口组与胸骨正中切口组检测指标的比较Tab 2 Comparison of the measurements between the two groups

术后右腋下小切口组有1例患者因多器官功能衰竭死亡，胸骨正中切口组术后早期无死亡病例。两组术后早期无其他并发症发生。随访11～47个月，平均32.4个月，随访率达94%，两组均无晚期死亡病例。随访中，右腋下小切口组二尖瓣轻度反流有26 例(74.3%)，轻中度反流有6 例(17.1%)，中度反流有3例(8.6%);胸骨正中切口组二尖瓣轻度反流有43例(75.4%)，轻中度反流有9例(15.8%)，中度反流有5 例(8.8%)，两组随访结果差异无统计学意义。

3 讨论

我中心采用右腋下小切口修补房缺和部分房室间隔缺损，已经证明相对于胸骨正中切口是一个安全而且美观的选择［1－2］。从2002年起，随着经验的积累，切口的使用有意识地扩展到单纯二尖瓣成形术。目前的研究给右腋下小切口和胸骨正中切口的对比提供了详细的早期和长期的疗效观察。

主动脉插管是手术中的关键步骤之一。右腋下小切口建立体外循环花费了更多的时间，主要是由于需要充分显露主动脉，避免在主动脉插管时发生危险。所以术前要对患者是否适合采用右腋下小切口进行评估，体质量指数(BMI)＞30 kg/m2的患者不建议右腋下小切口，因为体质量指数越大，主动脉插管越费力。一旦体外循环顺利建立，右腋下小切口因为更好地显露二尖瓣，所以与胸骨正中切口组相比，主动脉阻断时间和总的手术时间并无明显差别。

右腋下小切口的美观优势在于切口短，在腋窝下常常是不可见的，这对于儿童和年轻女性更受欢迎，在本组研究中右腋下小切口组的女性患者明显多于正中切口组，正体现了这一点。右腋下小切口的输血量和胸腔引流量显著减少，可能是由于右腋下小切口组的患者避免了切开胸骨，从而减少了创伤面渗血的缘故。右腋下小切口不破坏胸廓的完整性，术后疼痛轻，Tünerir等［4］所做的 29 例右腋下小切口和30例胸骨正中切口患者比较显示，右腋下小切口组镇痛药的需要量显著少于胸骨正中切口组。右腋下小切口不损伤乳内动脉，不影响以后的冠脉搭桥。另外，右腋下小切口实施二尖瓣成形不会增加早期并发症。

虽然二尖瓣成形技术日渐成熟，手术成功率高且疗效稳定，但仍有一定的再手术率。Gazoni等［5］报道了一组二尖瓣前叶行三角形切除术的患者5年再手术率有1%，Gillinov等［6］报道了一组行腱索转移手术的患者5年再手术率达4%。国内一项研究显示，二尖瓣成形术后5年再手术率为2.4%［7］。如果采用胸骨正中切口行二尖瓣成形术，再次行换瓣手术时不可避免地会遇到心包纵隔粘连。由于右腋下小切口是从右侧进胸，因此，它所致的胸腔粘连也仅仅限于右侧胸腔以及右侧心包，减少了心包纵隔的黏连，使再次手术的视野更清晰，减少了因劈胸骨和分离粘连所致意外发生。

右腋下小切口在保证了确切的临床疗效的同时，它所具备的微创和美观的优点给患者减轻了生理上和心理上的痛苦，成为需要做二尖瓣成形术患者的又一选择。

［1］Yang X，Wang D，Wu Q.Repair of atrial septal defect through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy in a beating heart［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(6):2053－2054.

［2］Yang X，Wang D，Wu Q，Repair of partial atrioventricular septal defect through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy［J］.J Card Surg，2003，18(3):262 －264.

［3］Wang D，Wang Q，Yang X，et al.Mitral valve replacement through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy versus standard median sternotomy［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(3):704 －708.

［4］Tünerir B，Aslan R.An alternative，less invasive approach to median sternotomy for cardiac operations in adults:right infra-axillary minithoracotomy［J］.J Int Med Res，2005，33(1):77 －83.

［5］Gazoni LM，Fedoruk LM，Kern JA，et al.A simplified approach to degenerative disease:triangular resections of the mitral valve［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(5):1658－1664.

［6］Gillinov AM，Cosgrove DM.Chordal transfer for repair of anterior leaflet prolapse［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2004，16(2):169 －173.

［7］王巍，孙海宁，宋云虎，等.二尖瓣成形术367例分析［J］.中国循环杂志，2008，23(6):452－455.