糖尿病患者应用糖皮质激素治疗时胰岛素使用方法的探讨

刘红玲

(山西医科大学第三医院，山西太原 030053)

随着糖尿病患病率的不断升高，人类寿命的延长，糖尿病患者合并其他疾病的几率也随之增加。有许多疾病的治疗需要应用糖皮质激素，这可加重糖尿病患者病情，甚至发生糖尿病酮症酸中毒等严重并发症，也不利于合并症的控制。为进一步研究糖尿病患者应用糖皮质激素时血糖的特点，探寻安全有效的治疗方式，山西医科大学第三医院采用连续皮下胰岛素泵输注和多次皮下胰岛素注射法治疗应用糖皮质激素的糖尿病患者，比较两组患者血糖特点及血糖控制情况。现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2008年6月至2011年6月在山西医科大学第三医院门诊部、住院部就诊的患有糖尿病且需要应用糖皮质激素治疗的患者40例，其中男性17例，女性23例，平均年龄(49.1±10.5)岁，糖尿病病程5～21年。合并血液系统疾病如特发性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤等10例，免疫系统疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等18例，结核性胸膜炎、腹膜炎10例，格林巴利2例。将40例随机分为两组，胰岛素泵输注组(CSII组)及胰岛素多次皮下注射组(MSII组)，两组在年龄、性别、病程、入组时血糖水平、体重指数、激素用量等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患者均采用糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松治疗，采用口服或静脉点滴给药，将各种激素的用量换算成泼尼松(泼尼松5 mg相当于地塞米松0.75 mg、甲泼尼龙4 mg)，剂量为30～252.5 mg，每日上午给药一次。治疗前已用胰岛素治疗的患者，胰岛素起始量不变，未用者按0.5 U/kg计算胰岛素剂量。CSII组采用的门冬胰岛素(又称诺和锐，诺和诺德公司生产)治疗，50%为基础量，模拟人体胰岛素分泌模式持续胰岛素泵泵入，50%为餐前量，分配至三餐前泵入(应用美敦力胰岛素泵，公司生产)。MSII组采用门冬胰岛素三餐前皮下注射，精蛋白生物合成人胰岛素(诺和灵N)睡前皮下注射。监测三餐前、三餐后2 h、睡前血糖(应用罗氏公司乐康血糖仪测末梢血)，应用胰岛素泵者加测3:00时血糖。根据血糖结果调整胰岛素用量，观察两周。

1.3 评定标准

目标血糖为空腹血糖4.4～7 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～10 mmol/L;低于3.9 mmol/L为低血糖。

1.4 统计学方法

2 结果

糖尿病患者应用糖皮质激素时，空腹血糖较低(4.81±2.35)mmol/L，血糖升高以午后至睡前明显。两组血糖均达到目标血糖值，低血糖发生次数两组比较无统计学意义(P＞0.05)，CSII组血糖达标时间、胰岛素用量均低于MSII组(均P＜0.05)。见表1。

表1 两组各项指标比较(±s)

表1 两组各项指标比较(±s)

组别 血糖达标时间/d 胰岛素用量/U 低血糖次数CSII 6.31±1.39 38.53±4.62 1 MSII 8.56±1.84 40.84±3.28 3 t值4.36 2.42 0.279 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

糖皮质激素会干扰糖代谢，加重糖尿病，尤其使用较大剂量的糖皮质激素，使血糖控制更加困难，不仅原发病不易控制，还能诱发糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷［1］。当2型糖尿病患者伴发一些血液系统或免疫系统疾病时，糖皮质激素成为治疗的必须药物，临床就要调整降糖药的种类、剂量。2型糖尿病的发病机制为胰岛细胞功能减退和胰岛素抵抗。糖皮质激素升高血糖的主要机制是:促进肝脏中的糖原异生，抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用;增强了其他升糖激素的作用;增加了胰岛素抵抗等。

本资料结果显示，两组患者的血糖特点是以午后至睡前血糖升高为主，空腹血糖一般正常，与类固醇性糖尿病的血糖变化相似。一般来说，常用的中效糖皮质激素如甲泼尼龙，作用最强的阶段是在用药后4～8 h，泼尼松在患者体内作用高峰为 6～8 h，故在每日上午给药一次的模式下，患者的血糖以午餐后升高为主，较大剂量糖皮质激素治疗10～14 d，其内源性皮质醇分泌完全被抑制，患者在4～10 h既无内源性也无外源性糖皮质激素的糖异生作用，因而易发生空腹状态低血糖［2］。本资料结果显示，应用激素2 d后患者血糖升高明显，但无空腹低血糖发生，与本资料所选患者本身即为糖尿病和所用激素剂量较大有关。根据此特点，CSII组加大10:00～20:00段的基础量，尤其是13:00～18:00 段，平均计量达(1.1±0.32)U/h;MSII组增加午餐前胰岛素剂量，这也是CSII组血糖达标时间更短的原因之一。

本资料结果表明，CSII治疗法是最符合生理状态的胰岛素输注方式，模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，24 h不间断向体内输入胰岛素，餐前根据需要灵活调整胰岛素负荷量以控制餐后高血糖。胰岛素泵分时段按不同速度连续输入小剂量胰岛素，可有效平稳控制血糖，避免使用长效胰岛素时夜间峰值引起低血糖，且胰岛素泵输注时间精确，血糖变异小。本研究比较了糖尿病患者应用糖皮质激素血糖升高明显时使用胰岛素泵及每日多次皮下注射胰岛素治疗的效果，结果显示两组均可有效控制血糖，低血糖发生次数相似，但CSII组所用胰岛素量较少，血糖达标时间短，患者痛苦少。

［1］Panthakalam S BD，Klimiuk P.The Prevalence and Management of Hyperglycaemia in Patients with Rheumatoid Arthritis on Corticosteroid Therapy［J］.Scott Med J，2004，49(4):139-141.

［2］Vondra K HR.Glucocorticoids and Diabetes Mellitus［J］.Vnitr Lek，2006，52(5):493-497.